血液|华法林与D-二聚体的不解情怀

背景知识

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物。那么正用着华法林药物的患者D-二聚体就应该降低吗？下面我们来看一个病例。

一天晚上大约8点，本人正在值班，我院神经外科一主管医生打来电话，询问当晚一个患者的D-二聚体结果检测出来没,当时刚好检测出来了，我就给他说了，他觉得结果偏高，他就说这个患者在用着华法林，D-二聚体怎么还这么高，同时该主管医生也反映：最近我科有几个患者的D-二聚体都很高，这是怎么回事，一听这话我就知道该主管医生是在怀疑我们的检测报告，一时间，我也不知道该怎么回答，我就对他说：哦，那我看看情况再说吧！晚会儿我再给你回电话。然后我看仪器在控，刚定过标，试剂也在效期内也是新鲜配制的，也是严格按照标准操作规程检测的，并且当晚其它标本的检测结果也基本在正常参考范围内，我觉得我们没问题，因此，我就给他回电话咨询该患者用华法林多长时间了以及还用了其它的一些什么药物，该主管医生反映该患者已经用华法林3天，同时用了阿莫地平，醒脑静以及奥美拉唑等。

分析

本品是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成；本药还能抑制羧基化酶，从而使肝脏线粒体内的羧基化酶将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸的能力降低，以致发挥其抗凝活性，但这两种抗凝途径都对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用，必须等待这些凝血因子在体内耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，起效时间较长。另外凝血酶原半衰期为72h，也就是只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能充分发挥抗凝作用，因此连续服用华法林至少3天才起抗凝作用，5-6天才起抗栓作用。临床上应用华法林主要是针对静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。华法林可以抑制新血栓形成，减少血栓扩大和进展，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓，但华法林没有溶栓作用，使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）作用的结果。临床上检测D-二聚体主要是检测纤维蛋白溶解功能，D-二聚体增高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。另外只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动，D-二聚体就会增高，心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等均可使D-二聚体增高。

复盘

综上所述，该神经外科患者用华法林才治疗三天，抗凝作用才刚刚开始，还没达

到抗栓作用，体内已经形成的血栓依然存在，机体存在的血栓会刺激纤溶系统溶栓，既然机体溶栓就会有D-二聚体增高，这是很正常的。我们的认真分析让该主管医生深深感动，终于走出了迷雾，并且一周后的D-二聚体检测结果在正常范围内，从此解除了他对我们的疑惑，开始信任我们的报告。