【病例分析】盾构术用于上颌美学区即刻种植1例

病例资料

个人信息：

患者,男,27岁,上颌前牙桩核冠折断脱落1d,要求快速解决美观问题。

常规检查：

21残根,断端至龈下1~2mm,叩痛(-),松动(0)°,探诊无异常;唇侧轮廓无明显塌陷。

术前口内检查1a:口内照正面观；1b:口内照牙合面观

影响学检查：

21残根为9mm,根管内为高密度影像,无根尖周暗影,邻牙根尖未见明显异常。

21颊侧骨板小于1mm,可用牙槽骨高度宽度尚可，骨质正常，无疏松影像。

术前影像学检查2a:术前 CBCT近远中向;2b:术前 CBCT颊腭向

诊断：

21牙体缺损。

治疗计划与过程

治疗方案：

21种植修复

治疗难点：

结合患者口内情况、影像学表现,可知21残根断端至龈下1~2mm,未至牙槽骨水平,无松动,根尖周无暗影,但患牙冠根比<1,若行冠修复,修复效果不佳,故建议拔除。

21牙根尖未见明显暗影，唇侧骨板完整且厚度>1mm,牙龈为厚龈生物型,骨量充足可以提供足够的初期稳定性,满足即刻种植适应证。与此同时,21牙无松动、牙周膜健康,CT中未见牙周膜增宽影像,亦符合盾构术适应证。

由于上颌前牙区对种植精度要求较高,且即刻种植常因骨斜坡、跳跃间隙等原因产生轴向偏差,因此设计数字化种植导板辅助种植备洞与植入。基于患者对美观需求较高,故选择一期术后即刻修复。

治疗过程：

1.种植术前准备与数字化设计

拍摄CBCT获取牙齿及颌骨立体信息,进行数字化口内扫描获取牙齿及周围软组织的三维立体表面信息。术前CBCT导出DICOM数据,口内扫描导出STL 数据。

在3shape导板设计软件依次导入两个数据进行匹配,进行种植位点数字化分析与牙槽骨测量。

基于21可用牙槽骨、理想龈缘位置,根据“3A2B”原则确定种植体的三维位置,并设计制作数字化种植外科全程导板、临时牙。导板口内试戴,就位良好。

种植术前准备3a:数字化设计；3b:种植导板；3c:临时修复体

2.盾构术与数字化导板在即刻种植手术中的应用

全口消毒,局部浸润麻醉下,首先对根管长度进行测量,使用锥形金刚钻进行牙根分割;第二步深入至牙根全长,去除腭侧牙根。

选择与剩余牙根长度和大小匹配的球形金刚钻对剩余牙根进行修整,修整根片高度至与牙槽嵴顶平齐,并光滑平整。

在数字化导板的引导下,先锋钻定深,用扩孔钻逐级预备种植窝洞,后将种植体植入窝洞。取腭侧结缔组织于唇侧固定缝合,跳跃间隙植骨,即刻修复。

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一期手术4a:制备根片;4b:导板下植入;4c:即刻修复

术后 CT显示唇侧根片完整,根片与植体间隙偏冠方可见骨替代物影像。术后即刻 CBCT5a:术后 CBCT近远中向;5b:术后 CBCT颊腭向

3.个性化取模制取穿龈轮廓

临时牙修复6月后X线片示种植体周无明显异常,21种植体周牙龈愈合良好,无其他明显不适症状。

利用21临时牙作为个性化转移杆复制个性化穿龈轮廓,取硅橡胶印模，切端比色1M1,颈部比色2M1。

制取印模7a:穿龈轮廓；7b:硅橡胶印模；7c:临时牙穿龈轮廓

治疗结果定期随访

在口内试戴最终修复体,修复体近远中邻接良好,种植轻咬合。根尖片示种植体骨结合良好,基台、全瓷冠就位良好。试戴最终修复体8a:戴牙后正面观;8b:戴牙后ó面观;8c:戴牙后 X线片

戴牙6月复查根尖片示种植体骨结合良好。

复查与随访9a:戴牙后6月正面观;9b:戴牙后6月 X线片

病例讨论：

根据目前已报道的数据,盾构术的成功率为96.1%(1~4年)和87.9%(10年)。且已有研究表明,虽盾构术与传统即刻种植在种植成功率上没有差异,但盾构术相较传统即刻种植表现出更少的骨吸收量,以及更好的美学效果。

对于盾构术的适用范围,Hurzeler等人认为盾构术更适用于前牙美学区,即上颌尖牙之间，此区域对美学要求较高,视野较清晰,且牙根较容易进行根片预备。

术前严格把握适应证和禁忌证对盾构术来说十分重要，首先需要先符合即刻种植的要求L1，本病例中21根尖未见暗影，唇侧骨板完整且厚度>1mm,牙龈为厚龈生物型，骨量充足可以提供足够的初期稳定性。

除此之外，盾构术还需要求患牙牙周膜健康。以下标准常常被纳入的盾构术的排除标准：

（1）目前或过去患有牙周病或牙周膜增宽；

（2）颊侧牙根垂直骨折，根折至牙槽骨以下，以及内、外吸收；

（3）在满足即刻种植的条件下,患牙牙根健康且稳定。

因此本病例21牙亦符合盾构术的适应证。

本病例通过盾构术,保留了部分颊侧根片以及牙周膜束状骨复合体,从而使唇侧骨板得以保存。从影像学与临床表现可知种植体在植入6个月后形成良好的骨结合,牙龈高度与拔牙前无明显改变。唇侧轮廓稳定,最终修复体与邻牙及面部协调,取得较好的美学效果。

基于目前的研究资料,盾构术在前牙美学区能较好地避免软硬组织吸收,达到更好的美学效果。但关于根片的长期预后于转归,还需要进一步观察。同时对于盾构术的许多细节点，如根片的长度、厚度、与牙槽嵴高度关系、间隙等,需要更进一步的研究探讨。