病例帖（川崎病）“#护理版1月活动“

一、一般资料：

xx床，xxx，男，5岁，住院号：xxxxxxx，2014年5月25日16：53平诊抱入病房，主管医生：xxx，责任护士：xxx。入院体温：37.5℃，P：110次/分，R：28次/分，疼痛评分：3分。

二、主要诊断：

1、急性扁桃体炎，2、颈部淋巴炎

三、主要病情：

代主诉：“发现左侧颈部包块及发热2天。”患儿于2天前无诱因出现颈部包块，初为鸽子蛋大小，渐增至鸡蛋大小，伴肿痛，发热，最高体温39℃。患儿按时预防接种，无药物过敏史，无家族史，既往体健。入院查体：37.5℃，P：110次/分，R：28次/分，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，充血，可见脓性分泌物。左侧颈部可扪及鸡蛋大小包块，红、肿，触疼。

四、治疗措施：

入院后给予一级护理、半流饮食、静点痰热清（抗病毒）、美洛西林钠（抗感染）、维生素B6、维生素C。5.27夜间反复发热，体温最高40℃，医嘱加用甲硝唑。5.28医嘱肠溶阿斯匹林300毫克口服，加用阿奇霉素静点。5.29静注免疫球蛋白40克。6.2肠溶阿斯匹林减至250毫克口服。6.5日肠溶阿斯匹林减至200毫克口服。5.28接到化验室危急值WBC:21.99. ×10 ⁹/L,查看患者生命体征平稳，双眼结膜充血，无分泌物，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，充血，可见脓性分泌物，无趾端肿胀，肛周脱皮。血沉86㎜/H,血中未见异型淋巴细胞，肝功：正常。反复发热抗感染无效5天，双眼结膜充血，口唇红，皲裂，杨梅舌，颈部淋巴结肿大，排除传染性单核细胞增多症，确诊为“川崎病”。6.5日家属要求签字出院。

五、辅助检查（主要阳性结果）：

  入院查血常规：WBC:19.62×.10 ⁹/L,N0.851,LO.083 RBC4.17. ×10 12/L HB113ɡ 血小板112×10 ⁹/L(血象偏高，提示感染），颈部彩超，左侧颈部淋巴结增大。5.26肝功：总蛋白65.3ɡ/L,白蛋白36.9ɡ/L，球蛋白28.4ɡ/L，总胆红素7.5umol/l，直接胆红素3.9umol/l间接胆红素umol/l，谷丙转氨酶12U/L,谷草转氨酶26U/L，谷氨酰酞酶12U/L，总胆汁酸1.8umol/l，前白蛋白341.4mg/l，胆碱脂酶6616U/L,，碱性磷酸酶135U/L. 5.28复查WBC:21.99.*10 ⁹/L,N0.836,LO.123 RBC4.01×10¹²/L.支原体IɡM阳性。心脏彩超双室大小、结构、血流图未见异常，心电图示窦性心动过速。5.31体温降至正常。6.2日体温正常三天，阿斯匹林减量。6月5日，复查血常规8.1.×10 ⁹/L,N0.404,LO.449 RBC3.56×10¹²/L，HB95ɡ/L，PLT431×10 ⁹/L,全程CRP小于5，血象正常，血小板高。

六、护理问题：

1、体温过高

（1）相关因素：感染，免疫反应

（2）期望目标：体温维持在38℃以下，并逐渐恢复正常。

2、皮肤黏膜完整性受损

（1）相关因素：血管炎

（2）期望目标：患儿体温逐渐正常，感染控制

3、有惊厥危险：

（1）相关因素：体温高，感染免疫反应有关

（2）期望目标：患儿体温逐渐正常，感染控制

4、舒适度改变

（1）相关因素：发热，皮疹，结膜充血

（2）期望目标：消除相关影响因素，促进患儿舒适

5、体液不足

（1）相关因素：体温高，消耗增加，摄入减少

（2）期望目标：维持水电解质平衡，满足机体需要

5、心理问题：焦虑恐惧抗拒

（1）相关因素：患儿年龄小，对环境陌生，家长紧张焦虑

（2）期望目标：逐渐适应病房环境，消除不良情绪，配合治疗

6、潜在并发症：心血管病变

（1）相关因素：冠状动脉炎

（2）期望目标：无冠状动脉瘤，心肌梗死等并发症发生。

7、知识缺乏

（1）相关因素：对疾病认识不足

（2）期望目标：了解本病，掌握一定疾病知识

七、护理措施：

  1、体温过高：

观察要点：观察热型、峰值、持续时间、高热时注意有无惊厥、评估降温措施的效果，观察患儿精神、意识、食欲、睡眠等。

措施：1）降低体温，急性期绝对卧床休息，监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生，每四小时测量一次体温，必要时1-2小时一次。2），供给适量水分鼓励患儿多饮水，必要时遵医嘱静脉补充水分。3）38.5℃以下采取头部冰敷、温水擦浴等物理降温措施，38.5℃以上给予口服布洛芬降温。4）汗湿衣服及时更换，避免受凉。5）进高热量、高维生素、高蛋白饮食，随患儿喜好调整食谱，如面条、牛奶、粥类、馄饨等。6）口腔护理每日两次，增进食欲，预防感染。

2、皮肤黏膜完整性受损

观察要点：观察皮肤黏膜受损情况，皮疹的分布，有无口腔黏膜溃烂等。

措施：1）评估皮肤黏膜受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软清洁，减少对皮肤的刺激。2）每次便后用温水清洗臀部。3）勤剪指甲，以免擦伤，抓伤，对半脱皮的痂皮应用无菌剪刀剪除，切勿强行撕除，以防出血和继发感染。4）口腔护理，观察口腔黏膜受损情况，保持口腔清洁，每日口腔护理两次，防止继发感染，增加食欲。患有口唇干裂可涂石蜡油。5）眼部护理，可用生理盐水清洗，以减轻不适，病室灯光宜柔和。

3、有惊厥危险：

   观察要点：观察热型、热峰、退热效果、精神状态、意识、生命体征、有无惊厥发生。

   措施：1）评估惊厥发生的危险因素。2）有效物理降温或药物降温。3）观察用药效果。 4）床旁备吸氧、负压吸引装置，持续心电监护至病情平稳，急救车处于备用状态。

4、舒适度改变：

观察要点：颈部肿块的大小，性质，眼部，口腔黏膜改变所引发的不舒适。

措施：1）评估导致患儿舒适度改变的原因。2）采取舒适体位。3）讲故事、玩玩具等分散注意力，减少对疼痛注意。4）每日口腔及眼部护理两次，减少黏膜皲裂。5）穿棉质宽松衣服。

5、体液不足：

观察要点：食欲、进食量、大小便、体重、皮肤弹性、退热处理后出汗情况。

措施：1）评估体液不足的程度。2）据病情给予半流质饮食，如面条、粥、牛奶等。3）准确调节输液速度，保证液体按时按量输入，可用输液泵控制滴速。

6、心理问题：焦虑恐惧抗拒：

  观察要点：精神状态、哭闹及配合程度、改善效果

措施：1）评估患儿及家属心理及情绪。2）向家长进行健康宣教，告知本病的表现、治疗及疗程等，及时跟进健康指导，疏导家长心理，共同配合治疗。3）病室保持安静，抚慰患儿。4）玩玩具、看画册等分散患儿注意力。5）增加与患儿交流，适时对患儿表扬、鼓励，治疗时发放小礼物给患儿惊喜。6）治疗操作轻柔，使用留置针，尽力一次成功，减少疼痛。

7、潜在并发症：心血管病变

观察要点：患儿生命体征，面色、神志变化，观察心血管系统的变化，有无心动过速，心率异常等。

措施：1）急性期绝对卧床休息，减少心血管并发症的发生。2）密切观察患儿生命体征，面色、神志变化。观察心血管系统的变化，有无心动过速，心率异常等。4）使用丙种球蛋白减少冠脉病变的发生，用药过程中注意观察不良反应的发生。5）采血时避免在颈部，以免形成栓子随血流进入心脏。

8、知识缺乏：

观察要点：家长对本病认识、配合度

措施：1）有计划进行健康宣教，使家长对本病有一定了解。2）指导家长生活护理。3）适时进行卫生宣教、疾病预防宣教。

八：采取以上护理措施后的效果评价

1、体温正常、精神好。

2、无皮肤黏膜感染发生。

3、无惊厥发生。

4、患儿舒适度增加。

5、患儿尿量正常，皮肤弹性好。

6、患儿情绪稳定，适应环境，配合治疗。

7、无心血管系统并发症发生。

8、家属对本病有一定认识，配合治疗，掌握防病知识。

九、讨论发言：

xx护士：患儿入院时血白细胞高，血小板不高，颈部淋巴结增大，此时，诊断陷入了第一个误区，可以说医护均没有往川崎病方面考虑。这也提示我们在观察病情时一定要要认真细致，具有发散性思维。入院时疼痛评分三分，提出了舒适度改变护理问题。针对护理问题，采取了以下措施：患儿刚入院时，发热、颈部包块痛，加之对陌生环境及输液穿刺、抽血检查的恐惧，大哭大闹，非常不配合，针对患儿年龄有一定认知，我们给患儿讲道理，安抚拥抱患儿，浅显语言讲明住院及治疗的目的，了解到患儿喜欢恐龙，输液前奖励了患儿一个恐龙图案小贴画，立刻转移了注意力，减轻了患儿的恐惧心理，提醒我们了解患儿心理特点，对不同年龄段患儿采取相应办法，消除或减轻入院后的恐惧等，从而配合治疗。

xx护士：川崎病又名皮肤黏膜淋巴结综合症，1967年由日本川崎富作医生首次报道而得名，是一种以急性发热、皮肤损害和淋巴结肿大为临床特点的全身血管炎症，以5岁以内的婴幼儿发病为主，男孩多见，男女发病比例为2～3：1。本病可引起冠状动脉病变，进而导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。在日本和美国，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的首要病因。按照主要、次要护理问题排序，体温过高应排在第一位，针对该问题所采取的措施中，体温上升期应注意保暖，退热期应注意散热，患儿体温高，用退热药效果不明显，家长用捂被子的方法使孩子出汗降温，说明我们的宣教不到位，家长未掌握相关知识，后续的护理中要加强对家人的健康教育。

xx护士：患儿护理问题“体液不足”采取措施不够细化，未结合患儿病情，患儿发热，食欲下降，适宜的护理措施为：鼓励患儿进食高热量，高蛋白，富含维生素，清淡易消化饮食。鼓励患儿多饮水。必要时遵医嘱补液。饮食指导方面需细化。

xx护士：1、患儿高热，对退热药反应差，家长对颈部包块忧心忡忡，当得知本病可引起冠状动脉病变进而导致缺血性心脏病、心梗和猝死时，焦虑不安，因此应加强对患儿及家长的心理护理。应耐心倾听家长的诉说，主动解答家长的问题，及时澄清家长的疑惑，并且积极告知本病的治疗方案、护理措施、疗程及预后。2.家长因患儿使用丙球所产生的医疗费用过高而焦虑。此时应向家长说明使用丙球的重要性及对患儿病情的影响，取得家属的心理支持。3.由于患儿年龄尚小，缺乏独立思考能力，其思想及情绪易受外界影响，应及时了解患儿的心理状态，以和蔼的态度、友善的语言与患儿进行有效沟通，帮助患儿渡过恐惧阶段，增长其战胜疾病的信心。也可采用“移情法”，转移患儿对疾病及家长态度的注意力，使其保持良好的心态。

xx：患儿病程长，所用药物多，应加强用药的护理。本病在发病10天内未接受治疗的患儿有20%～25%可有心脏损害。KD急性期的治疗方案为在疾病的10天内大剂量丙种球蛋白（IVIG）2g/kg一次在10～12h以上静脉输入，同时加服大剂量的阿司匹林（ASA）80～100mg/（kg.d），分4次口服治疗，直至患儿热退，ASA改为每天3～5mg/kg，一次口服，治疗至冠状动脉疾病恢复。

xxx：患儿以“发现左侧颈部包块及发热2天。”为主诉入院，入院后持续高热，对退热药效果差，此时，我们护理人员应加强病情的观察，注意患儿体温的变化，观察口腔及全身皮肤的变化，提供疾病的动态信息，为医生的诊疗提供帮助。

xx：针对此患儿，我们进行了较为全面的护理查房，护理措施相对具体，大家忽视了一个问题，阿斯匹林是该病的首选，它具有抗炎抗凝等功能，防止血栓形成及冠脉阻塞，但该药可直接刺激胃黏膜，出现上腹部不适，恶心，呕吐等不良反应，因此应告知家长在饭后服用该药。该药可抑制血小板聚焦，减少凝血酶原，引起出血，服药期间应避免外伤，皮肤护理时切勿强行撕除痂皮，以免出血。

主持人xxx总结：

1、通过此次查房，明确患儿的护理问题为：1）体温过高。2）皮肤黏膜完整性受损。3有惊厥危险。4）舒适度改变。5）体液不足。6）心理问题：焦虑恐惧抗拒。7）潜在并发症：心血管病变.8）知识缺乏。

2、通过对提出护理问题落实的一系列护理措施有：认真落实基础护理、专科护理及进行健康宣教，大部分护理问题已解决。

3、目前未解决及需要补充的护理问题有： 1）潜在并发症。2）知识缺乏（疾病防病知识、出院健康宣教）

4、针对存在护理问题，下一步仍需加强的护理工作：

因患儿病情稳定签字出院，无法进行后续进一步的病情观察，在出院当天，对家属卫生知识、疾病预防，出院健康宣教、复诊时间、出院带药等有进行了宣教，后期进行电话随防，通知复查日期。

后续：经过连续半年的随防，患儿各项指标降至正常，心脏彩超无冠状动脉瘤形成。护理问题均已解决。“#护理版1月活动“