脑炎所致的精神行为障碍-临床特征

(一)概述

脑炎(encephalitis)是一组由脑实质炎症损害相关脑功能紊乱 所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病毒性脑炎为代表的感染性 脑炎(约占80%)，以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎(约 占20%)。

根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病毒 性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)和自身免疫性 脑炎(autoimmune encephalitis，AE)是急性脑炎的主要类型，且常出现精神行为障碍,其起病急、进展快、病死率高，需要早诊断、 早治疗。

单纯疱疹病毒性脑炎又被称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统 最常见的病毒感染性疾病。

单纯疱疹病毒性脑炎多累及大脑颞叶、额 叶及边缘系统，引起相应的神经精神症状。

有报告单纯疱疹病毒性脑 炎的发病率为(4~8)/100000，患病率为 10/100000。国内尚缺乏 准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎死亡率高达70%。

自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，合并肿 瘤者被称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。

自身免疫性脑炎多累及中枢边 缘系统，引起神经精神行为异常。流行病学资料显示，自身免疫性脑 炎的年发病率约为0.8/100000，患病率约为 13.7/100000，与感染性 脑炎无显著性差异。

儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自 身免疫性脑炎，尤其是抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体 (N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)脑炎的危险人群。

 (二)病理、病因及发病机制

引起单纯疱疹病毒性脑炎的病毒包括单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)-1 和 HSV-2，90%的病例与 HSV-1 有关。传染 源是患者和健康带毒者，可通过密切接触传播，亦可通过飞沫。

病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免 疫力而康复，但不能彻底消除，病毒以潜伏状态存在体内，而不引起 临床症状，当机体免疫力下降或紊乱时，潜伏三叉神经节的 HSV-1 再 度活化，沿三叉神经轴突入脑，引起颅内感染性炎性损害。

主要病理 改变是脑组织出血坏死、水肿软化，双侧大脑半球均可呈弥漫性受累， 常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴 细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死,小胶质细胞增生。神经细胞和 胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，含病毒颗粒和抗原的包涵体是最具 特征性病理改变。

自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体，异质性很大， 包括抗神经元细胞内抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白 受体抗原-抗体。神经元内抗原-抗体主要来源于细胞核、细胞核仁和 细胞质，已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。

神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元、神经胶质细胞和轴索细胞等，已报道的还 包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体。免疫炎性损 害可以累及双侧大脑皮质、边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累 及边缘系统(海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等)是边缘 性脑炎的主要病因，尽管某些病原体感染(例如HSV感染)也可能累 及大脑边缘系统。

某些肿瘤相关的免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的 发生和发展有关，如小细胞肺癌、胸腺癌、精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤、 淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎(约占自身免疫性脑炎的80%) 中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。

(三)临床特征与评估

1.临床特征

(1)发病年龄较小(<12 岁)或较大(>40 岁)。

(2)既往无精神疾病病史。

(3)急性或亚急性起病，一般在 3 个月内，进行性病程。

(4)可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病毒感染事件。

(5)神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功

能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍(例 如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、 中枢性低通气以及泌涎增多)等。

睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速 眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。

(6)神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行 为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与 累及的脑区和病程特点相关。

主要包括:精神病性症状(妄想、幻觉 尤其是非言语性幻觉等)、行为改变(攻击性、怪异行为等)、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。

精神行为障碍的临床 特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大;精神行为综合征多不典 型(表现多样、片段多变等);大多数患者伴有程度不等的神经认知 损害，严重者合并谵妄。

2.临床评估

(1)脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局 灶性癫痫或者癫痫样放电。

(2)头颅 CT 或 MRI 检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。

(3)脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋 巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。

(4)精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神 状态检查量表(MMSE)监测，神经精神症状问卷(NPI)可用于神经 精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密 尔 顿 焦 虑 量 表 ( HAMA ) 可 用 于 抑 郁 和 焦 虑 障 碍 的 评 估 ， Cohen-Mansfield 激越问卷可用于激越行为的评估。