差异性心室拖带:一种鉴别AVNRT与OAVRT的方法

背景：区分房室结折返性心动过速(AVNRT)和顺向性房室折返性心动过速(O-AVRT)有时具有挑战性。一个能可靠区分两者的拖带方法将是有价值的。

目的：本研究旨在评估差异性心室拖带在室上性心动过速鉴别诊断中的应用价值。

方法：对连续患者进行常规阵发性室上性心动过速的前瞻性电生理学研究。从右心室心尖和右心室基底处进行超速起搏并拖带心动过速。计算每个位点的起搏后间期(PPI)、PPI减去心动过速周期长度并校正房室结递减(cPPI-TCL)、VA室房间期(最后一次右心室起搏刺激到最后一次高右房信号)。

结果：35例患者在两个RV位点均实现拖带，16例为典型AVNRT, 1例为非典型AVNRT, 18例为OAVRT(13例为左室游离壁，3例右室游离壁，2例间隔旁道)。AVNRT患者中的cPPI-TCL和VA间期，从基底部起搏明显长于心尖处(cPPI-TCL基底部比心尖长61 ms, VA间期基底部比心尖长38 ms，两者P值均＜0.0001)。OAVRT患者的差异性拖带中上述时间无显著性差异。差异cPPI-TCL＞30ms或VA间期＞20ms鉴别AVNRT患者的阳性预测值、阴性预测值、敏感性和特异性均为100%。

结论：差异性心室拖带是诊断AVNRT和OAVRT的有效工具。差异cPPI-TCL＞30ms或VA间期＞20ms能可靠预测AVNRT。

简介

在电生理研究中鉴别房室结折返性心动过速(AVNRT)和顺向性房室折返性心动过速(OAVRT)通常不复杂，但偶尔具有挑战性。各种技术已经被开发出来帮助这一鉴别过程，包括计算室房间期，预激指数，对心室拖带的反应，希氏束旁起搏，还有拖带。这些技巧中没有一种是绝对可靠的，或者总是可以被执行的。在当前存储库中增加一种可适用于所有AVNRT和OAVRT的替代诊断策略，在具有挑战性的情况下将是有价值的。对夹带的反应提供了起搏部位接近心动过速环路的指标。

我们假设在AVNRT中，由于右心室心尖比基底部更接近折返环路，拖带后起搏后间期(PPI)心尖部也比右室基底部更短。类似地，拖带后刺激信号-心房间期(今后称为VA间隔[见定义])将缩短。而旁路则不然，在旁路中，基底部起搏部位相对于右心室心尖与环路的关系是易变的，对间隔旁路其距离较右心室心尖近，而对游离壁旁路两者的距离相等。

如果成功，该技术将提供一种区分AVNRT和OAVRT的简单方法，对于困难的病例，如使用间隔旁路(AP)的ORT和非典型AVNRT。该技术不需要知道最早心房激动的位置来执行该方案，当进入冠状窦困难或不可行时可能特别有用。即使在拖带后立即终止心动过速时，也可以计算VA时间，因为房室结内存在前向阻滞，排除了PPI的计算。

因此，本研究的目的是为了证明不同部位的拖带(差异性起搏)在这方面是一个可靠和实用的工具。

方法

根据标准体表心电图标准，连续接受电生理评估和阵发性室上性心动过速(PSVT)消融术的患者均纳入本研究。经标准电生理技术诊断为房性心动过速的患者不包括在最终分析中。经书面和口头同意后，对患者进行研究。研究开始前，所有抗心律失常药物都被停用至少5个半衰期。

电生理学检查

四极电极导管经右股静脉在有意识镇静下推进到右心房高位(HRA)和右心室顶点(RVA)。一个十极导管，间距为2-8-2毫米，通过左锁骨下静脉放置在冠状窦。一个可偏转的4毫米消融导管用于His束和RV基底部的记录，后者也用于起搏。必要时，可使用单或双额外刺激或HRA或RVA的burst刺激诱导PSVT。体表心电图和心内电图记录并存储在常规记录系统。双极心内电图在30 - 500 kHz之间过滤，以100或200 mm/s的速度记录。

拖带

在远端电极对的两次捕获阈值下进行双极起搏。在持续心动过速时，从右心室导管进行拖带，超速起搏速度比心动过速周期长(TCL)快10至40毫秒。拖带被定义为心房电图的推进，使心房周期与起搏周期相等，心房激动顺序无改变，起搏停止后心动过速恢复。使用将所有心电图推进到起搏速率所需的最慢速率。

定义

PPI:起搏后间期从最后一次起搏刺激到随后起搏部位记录的心室电图的快速偏转进行测量。

TCL:心动过速周期长度测量为起搏前持续心动过速10个周期的平均值。

PPI-TCL: PPI减去TCL。

校正的PPI- TCL (cPPI-TCL):PPI- TCL校正了拖带后房室结传导的递减，其方法是减去房室间期返回原心动周期时的任何增加(与心动过速的房室间期相比)。

VA间期:从最后一次右心室起搏刺激到最后一次HRA拖带去极化测量室房间期。

差异PPI-TCL和VA间期:从心尖的PPI-TCL减去基底部的PPI-TCL，得到差异的PPI-TCL。类似地，差异的VA间期由心尖处减去基底部而获得。

起搏位置

在右前斜位(RAO) 20°，后前位(PA)和左前斜位(LAO) 30°的透视下进行导管放置，以确保病例之间的一致性。右心房高位导管位于右心房SVC连接处下的右心房侧壁。右心室导管尽可能靠近右心室心尖(图1)，消融导管置于His束处。在主要研究之前的一项初步研究中，从His位置(使用较低的起搏输出以避免His夺获)和RV下壁基底部位置尝试夺获RV基底部。然而，尽管起搏只有两次夺获，在许多病人中，不经意的心房或His夺获很容易发生，这种方法被停止。相反，在常规诊断确认为心动过速后，将可偏转的消融导管略微移出His束进入右心室基底部(图1)。注意确保导管与间隔保持接触(图1B)，并确保双极均不能记录His。从这个位置开始超速起搏，并表示RV基底部。

AVNRT和ORT的诊断

采用标准的电生理诊断标准对PSVT的类型进行区分。

统计分析

连续变量以平均值±SD表示，并使用双尾Student-t检验进行分析。当比较来自不同起搏部位的相同患者的拖带数据时，采用配对t检验。显著性定义为P＜0.05。在适当的情况下计算阳性和阴性预测值以及敏感性和特异性。采用SAS 9.1软件进行统计分析。

结果

临床心动过速57例诊断为AVNRT, 44例诊断为OAVRT。40例AVNRT患者由于未能诱导持续心动过速(n=32)和尝试拖带但终止心动过速(n=8)而不能拖带。26例OAVRT患者由于未能诱导持续心动过速(n=21)和尝试拖带但终止心动过速（n=5）而不能拖带。（这和临床上遇到的情况差不多，遗憾的是很多病人不能被拖带，但幸运的是临床遇到的病例90%-95%是简单病例，不需要复杂的鉴别诊断）

因此，在大多数患者中不可能执行该方案。本研究共纳入35例患者(35%)，年龄41.2±20.4岁，AVNRT 17例，OAVRT 18例(AVNRT 54±17.8岁vs OAVRT 29.1±14.6岁，P＜0.0001)。18例OAVRT患者中，13例位于左游离壁，3例位于右游离壁，2例位于间隔部。其中，avnrt组和oavrt组均无VA间期大于AV间隔，除一例非典型avnrt组，其余均为典型的慢-快型。

拖带结果

所有35例患者均从心尖和基底处进行拖带。在AVNRT或ORT拖带过程中，起搏周期长在基底部和心尖部无显著差异。ORT患者的平均TCL值有5 ms的差异(P＜0.01)。AVNRT患者无此差异。心动过速和拖带数据见表1。典型和非典型AVNRT和ORT患者的差异拖带的例子分别显示在图2、3和4中。

PPI-TCL

PPI数据如图5所示为差别的数据。在AVNRT患者中，PPI和cPPI-TCL的平均值从基底部明显长于心尖部。而ORT患者则没有这种差异。

AVNRT中差异的cPPI-TCL平均比ORT长64 ms (AVNRT 61±22 ms vs ORT -3±12 ms, P≤0.0001)。如果取任意截断值＞30ms, AVNRT的阳性预测值为100%，阴性预测值为100%，敏感度为100%，特异度为100%。

根据AP的位置分类，左游离壁AP(LFW)差异的cPPI-TCL为-4±14 ms，右游离壁AP(RFW)差异的cPPI-TCL为-3±3 ms，间隔AP差异的cPPI-TCL差异为3±4 ms(图5)。

VA间期

VA间期数据如图6所示。所有AVNRT患者在从基底部拖带后的VA时间间期明显长于心尖处(基底部：256±89 ms  vs.心尖处： 221±90 ms ，p≤0.0001)，而OAVRT患者则无显著差异(基底部：249±47 ms vs. 心尖处：260±52 ms ，p=NS)。差异VA间期AVNRT平均比ORT长46 ms (AVNRT 35±5 ms vs. ORT -11±24 ms, p≤0.0001)。根据AP位置分类，通过LFW途径获得的差异VA间期为-9±23 ms，通过RFW途径获得的差异VA间隔为-29±34 ms，通过间隔途径获得的差异VA间期为3±8 ms。这些值明显短于AVNRT中的差异VA间期:p≤0.0001, p≤0.0001, p≤0.0001，对LFW、RFW和间隔旁路。

在AVNRT的最低值(27ms)和ORT的最高值(12ms)之间有一个20 ms的值可以区分这3种节律，其阳性预测值、阴性预测值、敏感性和特异性均为100%(图6)。

图1差异性拖带导管位置的透视图像。将一根标准的4毫米导管插入右心室基底部，刚好超出记录His电位的位置。(A)后前位(PA)；(B)左前斜位(LAO) 30°。CS=冠状窦;HRA=高右心房;RVA=右心室心尖;RVB=右心室基底部。

表1 AVNRT和ORT患者的心动过速和拖带间期时间表

图2典型慢-快房室结折返性心动过速(AVNRT)的差异拖带反应示例。(A) 以周长400 ms的速率从右室心尖(RVA)拖带典型AVNRT， (B)以周长 390 ms的速率从右室基底部拖带AVNRT。面板从上到下排列为心电图导联I、II和V1，以及从RVA、高右房(HRA)、His束(His)或右室基底(RVB)和冠状窦(CS)近端(9,10)到远端(1,2)的双极心电图。起搏周期长度(PCL)，起搏后间期(PPI)，心动过速周期长度(TCL)，室房间期(VA)。PPI从最后一次起搏刺激测量到原心动过速恢复时的电图(RVA或RVB)，并减去TCL以产生PPI-TCL。从最后一次起搏刺激到最后一次拖带HRA心电图测量VA间隔。这些例子中的差异PPI-TCL和VA间隔分别为43 ms和64 ms。

图3 单例非典型快-慢AVNRT患者的不同拖带反应示例。(A) 390 ms时从RVA拖带非典型AVNRT， (B) 390 ms时从右心室基底部拖带。面板的排列如图2所示。从最后一次起搏刺激到最后一次拖带HRA电图(箭头)测量VA间期。这些例子中的差异PPI-TCL和VA间期分别为42 ms和34 ms。缩略语如图2所示。

图4经右侧游离壁旁道的顺向性房室折返性心动过速不同拖带反应的例子。(A) 330 ms时RVA与(B) 330 ms时RVB拖带ORT。面板按图2所示排列。这些例子中的差异PPI-TCL和VA间期分别为-5 ms和-39 ms。

图5房室结折返性心动过速(AVNRT)和经左游离壁(LFW)、右游离壁(RFW)及间隔旁道的顺向性房室折返性心动过速(ORT)患者差异校正后起搏间期-心动过速周期长度(cPPI-TCL)的散点图。每一心律失常均显示非配对t检验的P值。*与AVNRT值比较。在30毫秒处画一条任意的线(见正文)。

图6房室结折返性心动过速(AVNRT)和经左游离壁(LFW)、右游离壁(RFW)及间隔旁道的顺向性房室折返性心动过速(ORT)患者室房(VA)间期散点图。每一心律失常均显示非配对t检验的P值。*与AVNRT值比较。在20ms时绘制的线代表AVNRT的最低值(27ms)和ORT的最高值(12ms)之间的鉴别值。

讨论

主要发现

差异性拖带可以可靠地区分房室结折返性心动过速和顺向性房室折返性心动过速，无需了解心动过速时心房激动顺序。在本研究中，所有AVNRT病例的差异cPPI-TCL为＞30ms，差异VA间期为＞20ms，所有OAVRT病例的差异cPPI-TCL 为＜30ms，差异VA间期为＜20ms。

机制

虽然解剖上离房室结更近，但右心室基底部距传导系统的电学距离比右心室心尖远，因为在右室心尖部His-Purkinje网直接插入。PPI由:2×(起搏点到折返环路的时间)＋环路转一圈所需的时间＋环路中传导递减或起搏点与环路之间的传导递减。

因此，在从右心室基底部或右心室心尖拖带过程中PPI的唯一变量是:(1)起搏位点到折返环路的时间，(2)环路内或起搏位点与环路之间的传导递减。在AVNRT中，环路独立于心室，在拖带后，从基底部 vs.心尖的PPI差异很大程度上是由从基底 vs.心尖到达环路所需的额外时间构成的。相反地，在ORT中，心室是环路的必要组成部分，从心尖或基底部到达环路所花的时间会趋于接近，因此PPI也会接近。来自本研究的cPPI数据表明，从基底到达AVNRT环路大约需要30毫秒的额外时间(61毫秒除以2)，而在ORT中没有显著差异，不考虑AP的位置。这意味着在ORT中，心尖和基底起搏位点对环路的接近程度(电生理上)是可变的，但平均来说大致相等。拖带后的递减传导最常发生在经房室结传导时，尤其是房室结慢通路。递减的程度取决于:(1)起搏速率，(2)房室结的不应期。因此，在起搏速率相同或相似的情况下，PPI和PPI- TCL会在递减传导时有所延长，但递减的程度基底部与心尖处不会有明显差异。然而，本研究的差异PPI-TCL数据表明，尽管起搏周期长度相似，但起搏部位的递减确实有所不同。我们推测这可能是由于自主神经张力的变化影响了房室结的前向传导，因为这两个刺激序列通常是间隔几分钟进行的。然而，使用cPPI-TCL校正了房室结的递减传导。

刺激-HRA间期测量的VA间期包括:起搏部位到环路的时间＋传导至环路心房插入点的时间+传导至HRA的时间+环路中递减传导、起搏部位与环路之间或环路与HRA之间的递减传导。

因此，在差异拖带过程中，VA间期中唯一重要的变量是到达环路所需的额外时间。本研究的VA数据表明，AVNRT患者从右心室基底部到达HRA所需的时间约为35 ms，这与PPI数据一致。由于VA间期仅由一个方向的房室结传导组成(且仅通过逆行快速通道传导)，它可能不太容易受到可变自主张力的影响，因此不需要对房室结递减进行校正。

以前的拖带研究

Ormaetxe等人将拖带作为一种诊断室上性心动过速的工具在 1993年，患者在ORT拖带期间出现心室融合，但在AVNRT 中没有一例。后来，在米肖等人的开创性文章中，PPI-TCL＞115ms可对非典型AVNRT患者和间隔旁道ORT患者进行鉴别。它没有对典型AVNRT或其他AP位置的ORT患者进行验证，但这两种心律失常通常在鉴别诊断上面临最大的挑战。这是一种稳健的方法，但由于使用单一绝对值(来自右心室心尖的PPI)而受到限制，使其暴露在有问题的临界值，这并不少见。这可能与右室传导时间的差异和右心室心尖导管的确切位置有关。在本研究中，该方法的优点是使用了来自心尖和基底的配对数据，因为每个患者都是他们自己的对照。在本研究中，所有AVNRT患者心尖PPI-TCL＞115 ms，但9例ORT患者也有一个在心尖处PPI-TCL＞115 ms。这些患者均为左游离壁AP参与的ORT。因此，由于从右心室心尖穿过间隔传导到左心室的时间延长，PPI延长。

差异VA间期以前曾被用于鉴别后间隔AP的存在。 在该研究中，VA指数被定义为心尖部和后基底部RV起搏时获得的VA间期的差值。在该研究中，VA指数≥10ms在鉴别后间隔AP时具有100%的敏感性和特异性。在本研究中，类似的计算将得出AVNRT患者的VA指数约为-35ms，与此一致。

在本研究中，ORT患者的VA指数约为11 ms。然而，与Mar- Alday等人的研究不同的是， 本研究包括游离壁AP患者。在本研究中，16例游离壁壁途径参与的ORT患者中，有7例的VA指数从心尖比基底部＜10 ms。值得注意的是，单独的右心室起搏可能涉及一个或多个AP和房室结的逆行融合，而在本研究中使用的拖带起搏可以保证在心动过速时通过旁道逆行传导。因此，VA指数法似乎仅限于间隔旁路的鉴别。

为了克服这些困难，Reddy等人提出了希氏束旁起搏。使用本研究中描述的相同原理，在His夺获和未夺获His期间测量delta SA和VA间期，并能准确区分AVNRT和ORT。然而，该方法的局限性是难以识别拖带时His未夺，在拖带过程中识别局部心室电位，和单心室或双心室额外刺激难以完成His旁复位。

之前曾报道过一个病例，在室上速拖带后， 同样的研究人员也从离基底起搏点最近的最早心房激动处评估心室超速起搏。后一种诊断方法在预测室上室速的类型上具有较高的准确性。然而，由于需要知道最早心房激动的位置，以及在使用该测试确认诊断之前获取其位置(即穿间隔)的潜在困难，因此限制了该方法的应用。本研究中描述的方法不需要了解最早的心房激动，因此不需要左心房通路来进行验证。

许多其他研究已经使用拖带技术来区分房室结折返性心动过速和OAVRT。González- Torrecilla等人 最近报道了对Michaud研究的改进，在该研究中，PPI-TCL校正了房室结的递减程度。在该研究中，校正的PPI-TCL＜110 ms在鉴别OAVRT和AVNRT方面非常有效，而未校正的PPI-TCL和SA-VA则不然。然而，1例经左游离壁AP参与的ORT的患者的校正PPI-TCL为120 ms。在起搏过程中，VA间期变化的使用当然不受房室间期延长的影响，也不需要校正。

与以前报道的拖带研究相比，本研究中描述的方法的主要优点是，它不依赖于单一的绝对值测量，这可能由于右心室传导速度、大小或导管放置位置的差异，会导致个体之间的差异。后者可能是具有相同心律失常机制的个体之间差异的原因，从而导致出现临界值。这是通过使用相对测量每个患者作为他或她自己的对照来避免的。即使心动过速只能被短暂拖带，并因房室结的前向阻滞而终止，仍可计算出差值VA间期(图7)。

局限性

该研究中的人群相对较小，非典型AVNRT和慢传导间隔旁路参与的OAVRT要么未被代表，要么完全不存在。然而，通过检查VA间期小于AV间期的典型AVNRT和ORT得到的数据符合预期。没有理由期望其他类型的心动过速会有不同的结果。进一步的研究需要验证所提供的结果，其中可能包括PSVT合并束支阻滞。另一个限制是实现拖带的困难。只有35%的患者可以进行拖带。拖带失败的主要原因是诱导性失败或心动过速不能持续。最后，所描述的方案可能不适用于由于可变的VA传导时间而发生显著TCL变异的罕见情况。

结论

AVNRT和ORT可通过差异性心室拖带进行鉴别。瞬时拖带后的差异cPPI-TCL＞30ms和VA间期＞20ms将典型的AVNRT与OAVRT鉴别的阳性预测值、阴性预测值、敏感性和特异性均为100%。

图7拖带后终止心动过速的例子。通过前间隔旁道参与的ORT。心动过速以410毫秒的周期从RVA拖带，心房周期以同样的速度加速。停止起搏后，心动过速因房室结的顺行性阻滞而终止。在右侧显示一个单一的预兴奋窦性搏动。无法确定PPI和PPI- TCL。但是，VA间期仍然可以测量，在本例中是196ms。