慢性冠脉综合征微循环障碍的防治与展望

入编-叙事药学-7心血管类-77号

2024-10-20，14：55，辛老师

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侯黎明2014，收藏了你的帖子，2024-06-24 17:01

2024-07-01，记录

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这报道，对老年心血管疾病防治有意义。

4 个标题：

1,微血管性心绞痛（MVA）的管理目标及预防

2,目前常用的药物治疗方法（提到：二甲双胍， 阿斯匹林）

3,新型治疗方法

4,CMD研究展望及新方向

2023-12-31，凌晨，5：50，收录

慢性冠脉综合征微循环障碍的防治与展望

作者：中国医科大学附属第一医院 曾定尹

中国医学论坛报 ;循环周刊2023年11月09日C3版.pdf

1,微血管性心绞痛（MVA）的管理目标及预防

MVA的主要管理目标包括：①改善或消除心肌缺血，纠正病因；②提高生活质量；③改善预后，识别并干预影响临床结局的因素。

大多数原发性MVA和慢性冠脉综合征微循环障碍（CMD）患者存在内皮功能障碍，超声研究显示，大部分患者存在非阻塞性冠状动脉疾病（CAD）。对于大多数MVA患者，应积极管理所有可改变的传统危险因素，例如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐的生活方式、高脂血症等。

2,目前常用的药物治疗方法

对于无阻塞性CAD但存在冠脉内皮或血管平滑肌功能障碍的患者，他汀类药物单独使用或联合其他药物是有益的。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物也被证明可以改善运动耐量和心绞痛症状。

二甲双胍可改善无糖尿病的MVA患者的内皮功能。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）慢性稳定性心绞痛指南建议：无阻塞性CAD的心肌缺血患者使用阿司匹林，但不是强烈推荐。目前缺乏抗心绞痛药物治疗MVA的有效性的有力证据。

对于有微血管痉挛或冠状动脉血流储备（CFR）异常的患者，钙通道阻滞剂可作为首选药物。

β受体阻滞剂可单独或与血管扩张剂联合，用于MVA患者。但微血管或心外膜血管痉挛的患者使用β受体阻滞剂应谨慎。

硝酸盐和L-精氨酸对MVA的改善作用不明显。尼可地尔是一种具有硝酸盐作用的钾ATP通道开放剂。研究显示，其对MVA患者有益。

法舒地尔是一种激酶抑制剂，也是强效的冠状动脉扩张剂，可用于治疗心外膜冠状动脉痉挛，被证明对CMD患者有效。

伊伐布雷定可以通过减慢心率降低心肌需氧量，但目前关于这种药物对MVA患者的疗效的信息很少。

一项曲美他嗪用于MVA患者的小型试点研究显示，该药可改善症状以及运动能力。

雷诺嗪是晚期钠电流抑制剂，可改善女性非阻塞性CAD存在CMD相关心肌缺血患者的临床症状和CFR，但也有一些研究得出阴性结果。

3,新型治疗方法

2023年发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）的一篇观点性文章概述了目前以证据为基础的缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的治疗方法。个性化的医疗管理方法应包括一项照护计划，其中应包括选择性的门诊评估计划，以控制心血管风险因素、评估疗效（和依从性），如心率和副作用，并缓解心绞痛。文章强调基于微循环阻力指数（IMR）和CFR分层治疗为机制靶向治疗带来了希望，小剂量阿司匹林、大剂量他汀和最大耐受量肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂为基础的强化治疗；通过基因检测进行针对性治疗的精准医疗以及雌激素激素替代疗法，并提出INOCA的未来可能的治疗方法（表1）。

4,CMD研究展望及新方向

2023欧洲心脏病学会（ESC）冠状动脉病理生理学和微循环工作组关于“心血管疾病中的CMD”的立场文件中，CMD研究的展望和新方向包括以下6个方面：①鉴别CMD结构或功能异常；②标准化、规范化的防治方法；③深入理解女性CMD解剖与病理生理；④建立标准化、规范化的诊断方法；⑤评估非阻塞性CAD、急性冠脉综合征（ACS）内皮功能和CMD；⑥开展循证医学研究评估传统与新型抗缺血药物临床疗效。

2019年吴以岭等“中医脉络学说构建与其指导微血管病变防治”的研究，采用中医传统理论创新与现代医学研究方法，在通络代表方剂防治微血管疾病、心律失常、心力衰竭及糖尿病肾病的循证医学研究取得重大的成果。

世界著名心脏病学家尤金·布劳恩瓦尔德（Eugene Braunwald）指出CMD尽管很重要，但没有得到应有的重视。心外膜冠状动脉经完善的冠状动脉介入治疗或旁路移植术后，患者仍存在心绞痛或因需氧量增加所致心肌缺血，冠状动脉微血管功能障碍严重影响患者预后，其预防和治疗仍需要进一步探讨。

CMD病因复杂，涉及人群广泛，严重影响患者预后，但目前缺乏标准化、规范化的检测手段，对CMD缺乏有效的危险分层手段，如何基于危险分层进行最优化药物治疗以及如何选择心肌保护类药物均未形成共识，这给冠心病的系统研究和综合防治带来极大的困难。因此，在注重心外膜冠状动脉病变介入治疗的同时，冠状动脉微血管结构和功能的改变亦应引起足够的重视。基于微血管功能的评估和个体化治疗将会成为未来完善和提高冠状动脉综合征疾病防治综合水平的新方向。

循环周刊2023年11月09日C3版.pdf