【学习笔记】结节性硬化

结节性硬化（tuberous sclerosis）即Bournevill综合征，是一种相当罕见的组织发育紊乱的先天性疾病。20%-50%的病人呈常染色体显性（AD）遗传，外显率低。病灶可以发生在人体的任何器官，大多数为错构瘤，4%-53%患有视网膜畸胎瘤，30%-100%有皮脂腺瘤和面部的血管纤维瘤，40%-100%有肾脏和肾上腺的血管平滑肌脂肪瘤，5%-30%有心脏横纹肌瘤。脑部是最常受累的部位，出现4种类型的病理改变。

①皮质结节：脑回增宽且坚硬，病变部呈白色，最常见于额叶，其次枕叶，偶发于小脑皮质；结节主要由巨细胞组成，其中一些细胞类似星形细胞，致密的原纤维的神经胶原增生可在结节中发现，钙化灶并不常见。

②脑白质异常：脑白质内含有异位簇状的巨细胞，它们的排列方向呈放射状分布，从脑室的室管膜向正常的皮质扩张，好发额叶。

③室管膜下结节：最常见，位于室管膜下，向脑室内生长，使室管膜上抬，但和邻近的室管膜相连，在组织学上常为大的星形细胞类型，常发生钙化。

④室管膜下巨细胞星形细胞瘤：发生率为1.7%-10%，瘤起源于室管膜巨大星形细胞，在孟氏孔附近好发，易产生阻塞性脑积水，通常有钙化，血管可以扩张很大，而其他脑内肿瘤很少有这些特征。临床多见于青少年，主要表现为智力低下、惊厥和癫痫发作、面部皮脂腺瘤和包括脑在内的各器官的肿瘤，其症状出现频率和严重程度随发病年龄而不同。典型的三联征包括皮脂腺瘤（发生率90%）、癫痫（发生率80%—90%）、智力低下（发生率50%—80%），但并非同时出现。

【影像学】

（一）平片对本病阳性率不高。只有当钙化十分明显时才能被发现，表现为多发散在、密度较均匀而轮廓不十分清楚的钙化结节，其大小为直径数mm至1~2cm。早年气脑造影，可发现室管膜下结节呈蜡烛滴泪征（candle drippings）。

（二）CT室管膜下结节最常见且典型，CT平扫可见室管膜下、脑室边缘有多个小结节状阴影，明显突入脑室，结节大小不等，多小于5mm，部分结节可显示高密度钙化，50%以上病例为双侧多发性。

增强扫描结节更为清晰，还可发现平扫未能显示的结节，结节的非钙化部分可强化。同时常可见室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，平扫表现为基底紧连室管膜、向脑室内生长的软组织肿块，一般为等密度，可有坏死、钙化；肿瘤边界清晰，呈良性肿瘤外观；增强后，肿瘤呈中等强化，坏死及钙化部分不强化。皮质结节常较小而在CT平扫上难以显示，有时可见增厚的脑皮质，皮质结节呈低密度，钙化不常见，增强检査结节一般不强化。脑白质内异位细胞丛较少见，平扫显示困难，HRCT可显示在皮髓连接区或更弥漫的脑白质区的一些更低密度区。此外，结节性硬化可有不同程度的脑沟增宽等脑萎缩表现，病变阻塞孟氏孔时，可见一侧侧脑室脑积水或双侧脑室积水表现。

侧脑室室管膜下结节状钙化，同一结节性硬化患者肾脏内的血管平滑肌脂肪瘤。

室管膜下多发结节状钙化表现

（三）MRI可进行多断面成像，对病灶的显示较CT敏感。

1、室管膜下结节：横断位孟氏孔层面最易显示室管膜下结节，T1像上结节的钙化部分呈低信号，非钙化部分呈中等信号；T2图像上，除钙化部分外，都呈略高信号；行GD-DTPA增强后，结节可强化，但因不同的钙化而出现不同形式强化，如环形、圆形、斑状等；平扫未发现的结节也可因强化而显示。

2、室管膜下巨细胞星形细胞瘤：一般体积较大，T1像上呈等信号，T2像上呈较高信号，明显超过室管膜下结节。MRI对于发现室管膜下结节性病变甚为敏感，巨细胞星形细胞瘤仅仅在它出现临床征状如阻塞性脑积水时，才使用外科手术切除，无症状的病变，可每半年至一年作MRI检查监测。

3、皮质结节：MRI显示率明显高于CT，T1像上表现为结节样增厚的脑回，局部区域呈稍低信号；T2像上，这些区域呈高信号，FLAIR序列显示病灶尤其好。异常信号的形成，与皮质结节中致密的胶质增生和溶解的髓鞘有关。增强检査时，一般不出现强化。一些研究者发现MR上发现的脑皮质结节的大小和临床的严重程度有关，并建议使用MRI检查预测临床症状的严重程度。

4、脑白质内异位簇状的细胞丛：T1像显示不佳，T2像上表现为脑白质中的异常高信号带呈放射状排列，较为特征；这些高信号带可能是由异位在白质区的细胞团所造成，可能和髓鞘的缺失和神经胶质增生有关。

5、其他：还可发现脑室的扩张，常常是非特异性征象，有时可见脑萎缩或发育不良等其他改变。近年有作者发现该类病人脑白质内可见囊状异常信号灶，发生率约为49%，常见于侧脑室后角和三角区旁的白质内，病灶可单发、多发，大小一般不超过1cm，信号变化与脑脊液相似；囊肿可有分隔，但造影增强没有强化。其发病机制以及与结节性硬化的关系尚不清楚。

MRI可以清晰而敏感地描绘出结节性硬化病人四种主要脑内病理特征，对于区别巨细胞型星形细胞瘤和室管膜下结节和CT一样敏感，对于发现皮质结节比CT更准确和敏感，而CT能更敏感地发现室管膜下结节的钙化。皮质结节的数量增加可能反映临床上病情加重，而异位在白质区的细胞丛的放射状排列是结节性硬化在MRI上的又一个特征。

室管膜下巨细胞星形细胞瘤

同一患者的核磁表现@论坛助手