突然胸痛 谨防主动脉夹层

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看这文报首，转发1例，22 岁大学生，本地火车站实习，用药阿米卡星过程中，突发猝死，尸检证实：主动脉夹层破裂，整 理文献发布2009全 国抗生素学术会议论文集，418页（附后附件）

2023-12-21收录，辛老师

突然胸痛 谨防主动脉夹层

2023年1月9日（8）

广东省中西医结合医院肿瘤科及介入科主任 张启周

主动脉夹层病情很凶险

一天清晨5时左右，梁伯上厕所后突发胸部撕裂样疼痛，家人立即呼叫救护车，将梁伯送往广东省中西医结合医院急诊。

通过一系列急诊检查，梁伯被诊断为主动脉夹层，随即收入血管介入科。在接受了主动脉夹层腔内隔绝治疗后，梁伯胸背部疼痛逐渐好转，血压控制良好，3天后恢复并出院。一场凶险的“胸痛事件”就这样顺利化解。

主动脉夹层是指主动脉壁内膜上出现撕裂口，血液由破口进入，并将主动脉壁内膜、中膜及外膜分开，血液夹在这三层膜之间，或贯通或不贯通，并沿着主动脉长轴方向逐渐扩展，形成主动脉壁真假两腔的分离状态，造成巨大夹层血肿，称为主动脉夹层。

主动脉夹层的最大危害是有导致死亡的风险。如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。文献报道，主动脉夹层形成后1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率为60%~70%。

可以毫不夸张地说，主动脉夹层是心血管疾病中死亡率最高的疾病，是心血管“急症中的急症”。它虽没有心梗“名气大”，却比心梗更致命。

血管疾病中的“伪装大师”

更可恨的是，这种致命的主动脉夹层隐匿性很强，临床上容易被误诊和漏诊，在血管外科素有“伪装大师”的称号。

多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围可以延至腹部、下肢及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样疼痛。疼痛是本病突出而有特征性的症状。

主动脉夹层可以引起呼吸困难、窒息感、咳粉红色泡沫样痰等心力衰竭症状。它还可能累及颈动脉及肋间动脉，可造成偏瘫、昏迷、肢体麻木、视力下降及大小便障碍等症状，同时，由于腹腔动脉、肠系膜动脉受压，可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等消化道症状。

主动脉夹层危险因素多

高血压是主动脉夹层最重要的危险因素。有文献报道，50.1%～75.9%的主动脉夹层患者有高血压病史。此外，血压瞬间升高，也是主动脉夹层的一个重大诱因。生活中有很多事容易引起血压短时间升高，如提取重物、发怒、极度兴奋，甚至便秘等。

中国有3.3亿高血压患者，许多人不知道自己有高血压，还有一些人即便意识到自己有高血压，也没有规律治疗，认为没症状就可以不吃药。但是，血压产生大幅波动后，最先受损的就是“劳苦功高”的主动脉。在各种难以控制血压的患病人群中，主动脉夹层的发病率明显增高。

动脉粥样硬化容易导致主动脉夹层。尤其是长期吸烟、血脂异常、合并糖尿病的患者要特别注意。

血管结构天生异常的人，如马方综合征患者发生主动脉夹层的风险明显升高。马方综合征是一种染色体显性遗传性疾病，由于纤维素原基因缺陷导致的，一般具有家族聚集性。

控制血压是预防关键

70%以上的主动脉夹层与高血压密切相关，由于年龄因素，老年人多伴有主动脉硬化，这就导致了高速、高压的血液长年累月地冲击主动脉已产生硬化的内膜，如果血压得不到良好控制，血液很容易将血管内膜壁冲破，形成主动脉夹层。血管壁一旦破裂、夹层“决堤”，患者就会因大出血而死亡。

事实上，几乎所有的主动脉夹层患者都存在血压控制不良的现象，换句话说，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有全面影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。高血压患者要每天至少两次监测血压的变化，采取健康的生活方式，合理应用药物，将血压控制在正常的范围内。

一些瓣膜畸形的患者也要及早进行手术，伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者要定期体检，避免剧烈活动，多吃清淡、易消化的食物，避免进食过于油腻和辛辣、刺激性的食物，注意监测病情变化，一旦发生主动脉夹层，要及时进行手术，预防更严重的并发症。

附件：

附件-2，原稿文档：

1 例硫酸阿米卡星使用过程突发死亡事件的调查与分析

（注：全国学术会议会务组，提议，更名：

《尸检证实1 例与使用阿米卡星无关的报告》

浙江省台州市第一人民医院（黄岩ADR中心），辛学俊，

（2009，5，20-27稿，7月8日修订）

一、基本调查

患者，男，22 岁，于2009年5月13日约21:00，因头痛、头晕、咽喉干燥、胃部不适，就诊某村卫生室。患者病史：胃病；治疗史：刮痧；体温36.5℃；初步诊断为上呼吸道感染。用药：复方氨林巴比妥注射液2ml+硫酸阿米卡星注射液（下称丁卡）0.4g肌注；无不良症状。

5月14日，患者再次就诊，主诉病症好转，医生给药：1、丁卡0.6g+盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg+维生素C注射液2.0g+葡萄糖氯化钠注射液（下称GNS）250ml，静滴；2、盐酸雷尼替丁注射液100mg+5％葡萄糖注射液（下称GS）250ml，静滴；无不良症状。

5月15日，患者第三次就诊，主诉病症明显好转，医生给药同5月14日，第1瓶约静滴三分之一，患者一声“啊”叫声后呼吸、心跳骤停。医生采用盐酸肾上腺素1mg肌注、针刺人中穴位、心脏按压20分钟，抢救无效死亡。

2009年5月27日8：10，电话联系村卫生室医生，进一步调查具体细节，得村医回报：2009年5月24日晚7：00，得区卫生局医政科领导反馈：尸体解剖鉴定已出，为肺动脉瘤破裂。至此，死因真相大白。

6月29日，获见2009年6月23日出具的尸检报告书（编号09-05号）：

“病理诊断：

1、胸主动脉夹层动脉瘤并发破裂，心包腔积血；

2、右肺下叶灶性出血，其余肺瘀血水肿，局部肺气肿。

说明及分析：

本例尸检主要发现胸主动脉夹层动脉瘤并发破裂，血液冲入心包腔，心包腔被血液填塞。此为本例的死因。

夹层动脉瘤的发生可以由于动脉中层粘液样变性或粥样硬化。本例年纪轻，未见粥样硬化，但粘液样变性明显。而后者的原因要考虑结缔组织疾病（Marfan综合征），有遗传性。

夹层动脉瘤破裂好发部位有两处，一为离动脉瓣5cm以内，一为主动脉弓峡部。本例破裂口在升主动脉起始部。此两处正是左心室收缩时发生扭曲或侧向活动处，冲击力较大。本例在破裂前输液为一诱发因素。

本病的生前诊断靠剧烈胸痛症状，二维超心心动图、CT、磁共振和主脉造成影。这些检查在卫生室内显然是无条件的。”

二、基础分析：

本例死亡病例死因归根于患者胸主动脉夹层动脉瘤并发破裂，死因明确。然而，当未能作尸体解剖，进行病理鉴定时，其真正原因不明，也难以使患者家属信服，医务人员的责任难以最后界定，患者死亡于丁卡+山莨菪碱注等输液过程中，疑为丁卡与死亡相关，易为众人接受。

国家药品不良反应信息通报（第5期）（2003年12月23日 发布）。丁卡不良反应病例报告共98例，其中死亡4例。

在此报告前，本院临床药学室早有过总结报告，2001年9月，张家界全国临床药学会议，大会作《阿米卡星不良反应回顾反思》，分析报告国内73篇文献和本地有关丁卡严重不良反应病例。其后本地又接连出现丁卡使用中死亡病例，药讯2001年第4期《丁卡致死尚不断，究其原因为哪般?》，分析小结，从历史资料中回顾分析，丁卡的浓度和速度是造成呼吸抑制毒性的不可忽视因素之一，依据来源于2000版药典关于丁卡异常毒性试验注射速度的调整和临床的病例总结。但国内丁卡相关的死亡病例解剖鉴定例数很少，真正明确病因的为数不多。

本例致死表现类似于本地区前期突发丁卡死亡病例。

例1. 1999.7.27. 男, 46岁,感冒,复方氨基比林针2ml肌注,GNS 500ml+氨苄青霉素6克+地塞米松5mg; 5%GS 500ml+丁卡0.6+病毒唑0.6+Vit.c2g; 丁卡静滴至约3/4时, 突发二声呕气,口唇发绀,心跳停止死亡。

例2. 1999.12.23，男，64岁，睾丸炎, 头孢唑啉4克；丁卡0.6+地塞米松5mg，静滴，QD×2，第三天续用，在输至第二组丁卡+DXM后约4分钟，突发呕气二声，口唇发绀，呼吸微弱，抢救先后不到2分钟，心跳停止死亡。2例均没有病理解剖。

例3. 某卫生院报告：丁卡致死1 例。

2000年6月，某村卫生室，36岁，男，丁卡0.6+ 5%葡萄糖250ml+地塞米松2mg+vit.c 2g，静滴，近完毕时突然死亡。解剖，心脏扩大，有小凝血块，血检验未见明显过敏迹象。上级分析估计可能为心源性死亡。

例4，2001年6月28日，某中心卫生院，患者，男，46岁，肠胃炎，第二天用药（糖盐水500ml、丁卡0.6g 、654-2 10mg、门冬氨酸钾镁10ml）输入约100ml，倒地死亡；

例5，2001年12月14日，山东烟台律师发来电子邮件，寻求帮助：患者，男，30岁，因感冒在一个体诊所用药洁霉素和丁胺卡那霉素过程中死亡，公安介入调查。

例6，2001年4月，患者，女，38岁，感冒，于临海乡镇医院用药丁卡等6天，第6天用药至一半左右，感不适，停药，自行坐黄包车到上级医院就诊，再用丁卡+病毒唑等，当天夜死亡。

三，尸体解剖较准确查明死因。

在国内的丁卡相关死亡文献中，较全面的解剖鉴定有：

文献^[1]，总结山东省联合应用丁卡和洁霉素引起死亡并经尸检案例40例资料。病人用药后，10余分钟后出现胸闷、心悸、心慌、寒战等临床症状，经常规急救无效死亡。病理检验，均为各种肺炎或支气管炎。IgE水平测定不高，均在正常范围内，少数较高，未达到过敏反应标准。系统尸检，重要脏器中未发现明显疾患改变，可以排除因其他原因导致的肺部合并症死亡，判断为非因存在自身致死性疾病、药物过敏反应等引起的死亡，可归因于药物毒性所引起的呼吸抑制。

温州医学院针对温州地区1996年7-8月连续3例丁卡联用洁霉素致死病例，作了基础研究^[2][3]，^，证实，丁卡联合洁霉素对神经肌肉接头的阻断作用增强，并证实注射钙剂有解救作用^[4]。

文献^[5]，5%GS 250ml,丁卡0·6g, VB₆100mg,地塞米松5mg。静滴。几分钟后病人喘,咳嗽,口吐白沫死亡。尸体解剖鉴定结论:本例系丁卡引起过敏性反应而死亡。

文献^[6]经尸体解剖证明为丁卡过敏性休克死亡。

其他报告，丁卡过敏性休克报告不在少数^[7][8]，丁卡致神经肌肉接头阻滞^[9]，丁卡不良反应文献回顾分析文献，缺少病理结论方面总结^[10][11]。

四、本例讨论分析

其一，是否存在丁卡剂量过大、输注速度过快问题？

本例丁卡0·6g + 输液250 ml，输注时间约十几分钟，输入量为总量的约1/3左右。

目前国内权威用药参考书（临床用药须知） ^[12] ，[给药说明]（8）配制静脉用药时，每500 mg（丁卡）加入NS，5%GS或其他灭菌稀释液100-200 ml，上述溶液用于成人病例应在30-60分钟内缓慢输液。按此测算，本例丁卡用量或给药速度，并不存在过量或超速。

其二，是否为神经肌肉接头阻滞所致呼吸抑制，继心脏抑制致死？

丁卡致死过程，如不表现为猝死状态，大多是先呼吸抑制，继发展为心脏抑制，可以解释为丁卡对神经肌肉接头阻滞所致。从药理毒理上可作圆满解释。但这一过程，总有一个表现呼吸困难、胸闷、面色紫绀等缺氧表现，也有一个给于钙剂、激素等抢救机会，文献中大量抢救成功病例多为此种表现。本例不符。

其三、联合用药配伍问题：

丁卡+山茛菪碱（654-2）联合用药，临床较普遍。曾有报告理化配伍研究 ^[13]，654-2应避免与丁卡配伍，依据来源于配伍1 h后，654-2含量下降到初始含量的90%以下。结合本例实际情况，不存在含量下降所致的配伍禁忌。

其四、抢救措施。按此种猝死表现速度，一般乡村医生难以具备有力抢救能力和设施，至多是常规一般性措施，即便为较高级医院，是否能较大把握抢救成功，国内尚未见有成熟经验介绍。需要进一步讨论探索。不过，补充钙剂，是抢救氨基糖苷类严重过敏反应的有效措施，已有较一致认识。

五、小结

通过尸检，才能查明患者突然死亡的真正原因，部分化解了医患纠纷。同时明确诊断，提高医师的诊疗水平，尸检病理诊断结果还可以作为医务人员及医疗机构保护自身合法权益的重要法律证据^[14]。

参考文献

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[3]朱新波，丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察，温州医学院学报，1999，29（3）：219

[4] 胡爱萍,胡国新,林丹，氯化钙对丁胺卡那霉素联用洁霉素急性中毒的解救作用，温州医学院学报，1999，29（3）：221；

[5] 张国华,延锦春,汪德文等，非法行医阿米卡星致死1例及法律责任分析，法律与医学杂志，2000，7（3）：118-119；（作者单位: 1·中国医科大学法医学系法医病理教研室,沈阳,）

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[13] 梁震野,辛学俊，盐酸消旋山莨菪碱注射液与4种氨基糖苷类抗生素配伍的稳定性考察，中国现代应用药学， 2004，21（1）：71-72；

[14]余 舰，刘 勇，李 航等， 尸体解剖查明患者猝死17例，遵义医学院学报，2005，28（6）：537-538；

(2009台州药学会议论文集278页)