右侧锁骨下静脉置管异位进入左侧头臂静脉

1. 临床资料

患者，女，72岁，因“头晕2天加重2小时”于2023年10月22日收治神经外科。患者既往有高血压病史。专科体检：深昏迷，定向力丧失，GCS评分5分。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射存在。神经系统检查双侧巴氏征阳性，双侧肢体活动受限，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力正常。辅助检查：头部CT提示脑室出血。目前诊断：脑内出血、多个脑室出血、蛛网膜下出血、高血压病3级（极高危）。患者完善相关检查后急诊在全麻下行“双侧脑室引流+颅骨钻孔引流术脑内血肿引流”，术毕转至ICU监护治疗。患者营养状况不佳，为给以补充性肠外营养，于2023年10月28日行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。操作方法：患者取仰卧头低位，头偏向左侧，取锁骨中点下方约1.5cm处作穿刺点，针尖方向指向胸骨上凹，边进针边回抽，进针约4cm刺入锁骨下静脉，回抽见静脉血畅通，钢丝引导下置入双腔深静脉导管，深度13cm，置管过程顺利，并固定，因置管用于营养支持和常规输液，未行CVP监测。患者术后持续昏迷，GCS评分5分，无明显自主活动，于2023年10月30日在局麻下行气管切开术。2023年11月1日患者复查头胸部CT检查，可见中心静脉置管在位（图1）。根据头部CT出血情况，患者于2023年11月2日和4日在局麻下行腰椎穿刺引流术两次。操作方法：患者取弯腰左侧卧位，局部常规消毒、铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至椎间韧带。以腰3-4椎间隙穿刺部位，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔，阻力突然消失时拔出针芯，见脑脊液流出，引流40ml脑脊液后拔出穿刺针。2023年11月5日上午，管床护士发现中心静脉置管输液阻力大，回抽无回血，遂开通外周静脉通路，停止中心静脉导管输液。2023年11月6日复查头胸部CT检查提示右侧锁骨下静脉置管异位到左头臂静脉中（图2），导管在左头臂静脉的长度为38.82mm（图2c），遂拔除中心静脉导管，拔管顺利，管腔中未见血栓形成。

2. 讨论

中心静脉穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管术等，但目前临床用的较多是锁骨下静脉穿刺术，因其位置较固定，穿剌成功率高，易于固定和护理，可留管时间长等优点而在临床上被广泛釆用。尤其对于气管切开的病人，右侧锁骨下静脉置管出现导管相关性血流感染发生率明显小于经颈内静脉置管[1]。

深静脉导管异位是锁骨下静脉置管术的常见并发症，在行锁骨下静脉穿刺置管过程中，深静脉导管一般异位进入同侧颈内静脉远心端。然而本病例右侧锁骨下静脉置管异位进入对侧头臂静脉较为少见，并且此例导管异位不是穿刺过程中发生的，而是发生在穿刺置管后第8天。这种情况属于继发性导管异位，常由于导管使用中导管固定不当、肢体活动过度、胸腔压力的改变、意外情况等原因造成[2]。本例患者诊断为脑出血昏迷，无自主活动，护士定时行左右翻身，皮肤处导管固定缝线无松动，但期间患者行腰椎穿刺术2次，考虑可能是患者行第二次腰椎穿刺引流术时体位发生改变，导致导管尖端上移进入左侧头臂静脉。

对于这种情况，推测还可能与头臂静脉血管解剖及血管变异有一定关系。之前有研究报道，变异的左头臂静脉与右侧头臂静脉的汇合点较正常汇合点上移，进而使其与右锁骨下静脉夹角变小,甚至使右锁骨下静脉与左头臂静脉在同一水平线[3]。这就导致右侧锁骨下深静脉置管在患者体位改变时导管尖端上移，更容易从上腔静脉脱出移位进入左侧头臂静脉。 

中心静脉导管头端最佳位置即上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房连接处，Mahlon等[4]研究者认为:在中心静脉导管头端位置的判断时, 根据影像学检查以气管隆凸为标识更具稳定性和准确性, 建议导管头端位置到达气管隆凸下4cm水平为宜。图1c显示的为导管尖端的位置，导管尖端正好在气管隆凸分叉水平，此时导管的深度为13cm，因此导管深度不够也是发生异位的原因，尤其是那些体型较大的病人，本例置管深度需要达到17cm才是合适的。

本例中最开始发现患者中心静脉置管输液不通畅，因脑出血患者定期复查头胸部CT偶然发现导管异位。中心静脉导管堵管常见原因为管腔内形成血凝块或血栓所致[5]，本报告中我们发现导管异位后立即拔除了置管，导管内未见血栓，故考虑为导管顶端贴到左头臂静脉壁致输液不畅。长期异位于左头臂静脉的导管易形成血栓，从而引起头、颈及上肢静脉回流受阻，进而易发生上腔静脉综合征，表现为左颈部浅静脉怒张，面部及上肢水肿，这在长期留置血液透析中心静脉导管患者中比较常见[6]。

综上所述，中心静脉置管过程中或置管后出现堵管情况需要及时行影像学检查排除导管异位可能。

[参 考 文 献]

[1] Lorente L, Jiménez A, Martín MM, et al. Influence of tracheostomy on the incidence of central venous catheter-related bacteremia[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2009;28(9):1141-1145. doi:10.1007/s10096-009-0742-4

[2]韩明烨,范晓燕,周华等.中心静脉导管置管术后导管异位的超声及临床分析[J].中国超声医学杂志,2022,38(10):1135-1138.

[3] Chen SJ, Liu KL, Chen HY, et al. Anomalous brachiocephalic vein: CT, embryology, and clinical implications[J]. AJR Am J Roentgenol, 2005;184(4):1235-1240. doi:10.2214/ajr.184.4.01841235

[4] Mahlon MA, Yoon HC. CT angiography of the superior vena cava: normative values and implications for central venous catheter position[J]. J Vasc Interv Radiol，2007;18(9):1106-1110. doi:10.1016/j.jvir.2007.06.002

[5]程大毛, 胡晨红. ICU病人中心静脉置管管道堵塞的预防及护理[J]. 全科护理, 2015, 13 (09): 828+835.

[6]刘菁,崔天蕾,付平.血液透析中心静脉导管相关性上腔静脉综合征的研究进展[J].中国血液净化,2017,16(02):126-129.