徐小红教授：口服降糖药的种类、作用机制及具体服用方法

徐小红教授：口服降糖药的种类、作用机制及具体服用方法

康迅网 2023-12-08 16:59 发表于北京

糖尿病具有较高的发病率，近年来患病人数呈快速增长趋势，具有较高的发病率。目前，临床上治疗糖尿病的口服降糖药有很多种类，但由于各类口服降糖药的自身特点不同，因此服用的时间也各不相同。不按规定的时间服药，就无法达到预期的降糖效果，还可能引起不良反应。那么该如何选择口服降糖药？针对这个问题，我们邀请到浙江大学医学院附属第二医院徐小红教授，为大家带来“口服降糖药的种类、作用机制及具体服用方法”的相关内容分享。

一、促胰岛素分泌类药物

促胰岛素分泌剂类药物分为磺脲类、非磺脲类药物。

1.磺脲类

磺脲类药物主要为格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等。主要的作用机制是通过促胰岛素分泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平以达到降低血糖的目的，发挥药效需有一定残存的胰岛功能（30%以上）。其优点是医生用药经验丰富，引起微血管病变的风险小。但本类药物有引发低血糖和增加体重的不良反应，故一般在餐前半小时服用。

2.非磺脲类药物

非磺脲类促进胰岛素分泌的药物主要为瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物的作用机制也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低餐后血糖，作用快而短，主要用于控制餐后血糖。所以应在饭前即刻口服，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。本类药物的低血糖反应比磺脲类药物少。

二、双胍类药物

此类药物的作用机制是，通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，有降低体重、心血管获益、减轻胰岛素抵抗等优势。其中临床使用最为广泛的为盐酸二甲双胍，该药物不仅降糖效果确切，可以降低体重、心血管风险因素和长期心血管风险事件，这是其他降糖药物所不具备的优点，而且单药应用不会引起低血糖，不良反应少，价格便宜，因此被全球各大指南公认为一线用药。

二甲双胍主要的不良反应为胃肠道反应，故应从小剂量开始，餐中或餐后服用。酮症酸中毒、缺氧状态（心肺功能不全、贫血）、肾功能不全、严重感染、接受大手术、造影检查如使用碘化对比剂等患者，应暂停使用二甲双胍。

三、α-糖苷酶抑制剂

国内已经上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，此类药物的作用机制是α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。目前临床上使用最广泛的是阿卡波糖，有以下6点用药指南及注意事项。

1.服药后立即就餐或与第一口食物一起服用，嚼碎口服降糖效果更好。

2.不良反应：腹胀、排气增多甚至腹泻，明显者药物减量或停用，一般2~4周逐渐耐受，肠道疾病患者禁用。

3.极个别患者谷丙转氨酶升高，与特异体质有关。

4.肠道局部作用药物，仅2%吸收入血，通过肾脏排出，适用于轻度肾功能不全者。

5.单独用药不产生低血糖，不增加体重。

6.与磺酰脲类/胰岛素联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。

四、噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类（TZD）又被称为胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前临床上最常用的TZD为格列酮类，主要通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用，特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者。可单独使用，也可联合磺酰脲类、双胍类或胰岛素使用，虽然起效较慢（1个月），但疗效稳定且维持时间较长，并且单独使用不会导致低血糖的发生。主要不良反应为水肿，心力衰竭者慎用；可能造成肝功改变，需监测肝功能，转氨酶增高2倍以上者禁用；钠水潴留、血液稀释、贫血的患者禁用。

五、GLP-1受体抑制剂及DPP-4抑制剂

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和GLP-1都属于肠促胰素类药物。其中GLP-1是一种内源性肠促胰素，主要由位于结肠、直肠和回肠的肠道细胞分泌。通过作用于胰岛β细胞上的GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，但由于GLP-1的药物半衰期太短，所以不属于降糖药。

目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的活性，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。DPP-4抑制剂具有降低糖化血红蛋白浓度、胃肠道不良反应小、不增加体重变化、老年患者安全性较好等降糖优势。

六、SGLT-2抑制剂

目前在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。SGLT-2抑制剂的作用机制是通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏对葡萄糖的排出。SGLT-2抑制剂的作用靶向为肾脏葡萄糖的重吸收主要依赖于近曲小管的钠－葡萄糖共转运蛋白家族，葡萄糖与钠离子通过这些转运体跨膜转运，实现葡萄糖的重吸收。其中位于近曲小管S1段的SGLT-2是最重要的葡萄糖转运体，负责约90%的葡萄糖重吸收。

SGLT-2区别于其他传统降糖药物，非胰岛素依赖性降糖，不受胰岛β细胞功能影响。同时SGLT-2是疏通肾脏排糖的“出口”，可以实现非胰岛素依赖性降糖，选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收，可以避免尿糖排出增多导致血糖下降情况的出现，直接缓解葡萄糖毒性，不依赖于胰岛素的独特机制，和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，对难治性2型糖尿病患者也有疗效。

各指南对口服降糖药使用的建议

1.《美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会共识（2019版）》及《ADA指南（2020版）》推荐：在合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及ASCVD高风险指征的2型糖尿病患者中，SGLT-2或GLP-1RA已被证实可以使心血管获益，SGLT-2是伴发ASCVD及ASCVD高风险患者的优选降糖药。 

2.《中国2型糖尿病防治指南关于高血糖药物治疗要点（2020版）》推荐：生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。一种降糖药治疗而血糖不达标者，可采用2~3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。 

3.《中国2型糖尿病防治指南关于高血糖药物治疗要点（2020版）》推荐：合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2。合并慢性肾脏病或心衰的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2。合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2，可考虑选用GLP-1RA。