专家共识:托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾

常染色体显性多囊肾(ADPKD)是常见的遗传性肾脏疾病，占欧洲透析或肾移植患者的 10%。目 前为止，尚无有效的治疗方法。2015 年，2 型加压素受体拮抗剂托伐普坦获得欧洲药品管理局批 准，用于减缓肾囊肿和肾功能不全进展。但由于对 ADPKD 认知的缺乏，尚无明确的临床治疗指 南。近日，欧洲肾脏协会-欧洲透析、移植协会(ERA-EDTA)工作组就如何落实托伐普坦治疗 ADPKD 发表了专家共识。该共识发表于欧洲领先肾脏病杂志《Nephrology Dialysis Transplantation》上。

共识推荐意见

推荐意见 1:

1.1 年龄 < 50 岁的 ADPKD 患者伴 CKD 1–3a 期(eGFR > 45 ml/min/1.73 m2)，出现或可能出 现病情快速进展，推荐服用托伐普坦，但 CKD 分期必须与年龄相结合。

1.2 30-40 岁患者伴 CKD 1 期(eGFR > 90 ml/min/1.73 m2)不推荐服用托伐普坦。

1.3 30-40 岁患者伴 CKD 1 期或 2 期(eGFR > 60 ml/min/1.73 m2)不推荐服用托伐普坦。

推荐意见 2:

eGFR 1 年内下降 ≥ 5 ml/min/1.73 m2，和/或连续 5 年每年下降 ≥ 2.5 ml/min/1.73 m2，表明病 情快速进展。

推荐意见 3:

肾脏总体积(TKV)每年增加 > 5%，重复测量(最好三次或更多，每次至少相隔 6 个月且 MRI 检查)，表明病情快速进展。

推荐意见 4:

4.1 采用 Mayo 分期将 ADPKD 分为“典型”ADPKD 和“非典型”ADPKD;根据患者预后情况调整

“典型”ADPKD 患者 TKV，将患者分为 5 期(1A-1E)。

4.2 Mayo 分期 1C–1E 期 ADPKD 患者(eGFR 每年下降 ≥ 2.5 ml/min/1.73 m2)，可能出现

病情快速进展。

4.3 Mayo 分期，具有 ADPKD 典型形态学特征的患者，可能出现病情快速进展。

4.4 年龄 < 45 岁，超声检查肾脏长度 > 16.5 cm，可能出现病情快速进展。

推荐意见 5:

PKD1 截断变异患者结合早期临床表现，PRO-PKD 评分 > 6，可能出现病情快速进展。 推荐意见 6:

年龄小于 58 岁，有终末期肾病家族史的患者，每 3-5 年重新评估病情进展情况。 推荐意见 7:

层次分析算法评估 ADPKD 患者是否已出现或可能出现快速进展，从而给予相应的治疗。 推荐意见 8:

8.1 服用托伐普坦时，应考虑其副作用和对患者日常生活的影响

8.2 服用托伐普坦时，应考虑其禁忌症和副作用，如:肝毒性及其他注意事项(见表)

8.3 ADPKD 管理过程中，托伐普坦处方和安全性监测文件应由专业医师监督执行。 推荐意见 9:

9.1 托伐普坦最初服用剂量建议为:早晨 45 mg，夜间 15 mg

9.2 出现耐药性后，增加剂量至 60/30 mg 和 90/30 mg

9.3 患者进展为终末期肾病后，停止服用托伐普坦

托伐普坦治疗 ADPKD 的禁忌症和注意事项

禁忌症 注意事项

对活性物质或其他辅 助药物过敏

特异质肝毒性 托伐普坦可增加胆红素(BT)浓度从而升高血清丙氨酸转氨酶、天门冬氨 酸氨基转氨酶(ALT 和 AST)。虽然及时停药可逆转该情况，仍可对肝脏造成严重损害。 托伐普坦停药指证包括:

ALT 或 AST > 8 倍 ULN

ALT 或 AST > 5 倍 ULN，持续 > 2 周 ALT 或 AST > 3 倍 ULN 且 BT > 2 倍 ULN ALT 或 AST > 3 倍 ULN，出现肝损伤症状

肝酶升高/肝损伤

母乳喂养

口渴感知、反应障碍

补水 托伐普坦的利尿作用，可导致脱水:如口渴、多尿、夜尿和尿频。因此，服用托伐普 坦患者应及时补充水分或其他液体，避免脱水。

阻塞性排尿困难 保证正常排尿。部分阻塞性排尿困难患者，如前列腺肥大或排尿障碍， 急性尿潴留风险增加。

过敏 托伐普坦很少出现过敏反应。一旦出现过敏反应应立即停药并给予适当治疗。

尿酸增加 托伐普坦可减少尿酸经肾脏排出。研究报道，接受托伐普坦治疗的患者痛风发 生率(2.9%)高于接受安慰剂患者(1.4%)。

孕妇

脱水 液体摄入不足、失水过多的患者应给予特殊治疗，如呕吐或腹泻。该类患者应停止 服药或减少服用剂量，增加液体摄入量。

低钠血症

水电解质紊乱 托伐普坦可导致脱水、增加血钠浓度。因此，服用托伐普坦前后应监测血 肌酐和电解质浓度。

血容量不足

糖尿病 托伐普坦可能会导致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。

降低 GFR 托伐普坦可降低 GFR。

“虽然专家共识本质上不如临床实践指南，但这些共识有利于指导医生和患者”，NDT 主编， Carmine Zoccali 教授解释说。“此外，我们认为，病情快速进展的患者托伐普坦治疗效果较好。该 推荐意见为疾病进展评估，托伐普坦治疗 ADPKD 适用人群提供了层次分析算法。