ANCA相关性血管炎（AAV）的治疗

一、治疗目标

包括初始诱导期（为了使疾病活动的患者进入缓解状态）和后续维持期（为了延长缓解并预防复发）

二、诱导治疗

推荐诱导方案采用激素联合CTX或RTX

1、激素

（1）口服激素治疗的初始剂量一般是1mg/(kg·d)，最大剂量是口服泼尼松60-80mg/d，持续2-4周，后逐渐减量

（2）激素大剂量静脉冲击治疗的指征：RPGN、肺出血、多发性单神经炎或视神经炎等；剂量200-1000mg/d、连用3日。

2、环磷酰胺（CTX）:

（1）静脉给药：一次15mg/kg，每2周1次，连用3次，随后每3周1次，持续3-6个月，老年人和肾功能受损者酌情减量。

（2）口服给药：剂量通常为1.5-2mg/(kg·d)，应密切监测白细胞计数

3、利妥昔单抗（RTX）

（1）RTX是复发性AAV、难治性AAV及有CTX禁忌症的首选治疗药物。疗效与环磷酰胺相当。

（2）具体用法：利妥昔单抗1g，14日后再给予1g；或一周375mg/m2，持续4周。

（3）SCr>354μmol/l的患者诱导治疗首选CTX和糖皮质激素（支持RTX和糖皮质激素治疗的数据有限），或者RTX联合CTX。

4、血浆置换（PE）

对于快速进展性肾小球肾炎[Scr＞5.6mg/ml(495.0umol/L)、或新月体肾炎]）、抗GBM抗体阳性、弥漫性肺泡出血的患者，考虑联合PE治疗

三、维持治疗

通常是在诱导缓解治疗开始后3-6个月内

1、利妥昔单抗：维持治疗通常为一次500-1000mg，每4-6个月1次。需监测外周B淋巴细胞(CD19阳性细胞)和ANCA滴度。最佳疗程尚不清楚。

2、硫唑嘌呤：起始剂量一般为50mg/d，然后逐渐加量至2mg/(kg·d)。最大剂量通常≤200mg/d。疗程为诱导缓解后的18 个月至4年。

3、甲氨蝶呤：起始剂量通常为15mg/周，每2-8周增加5mg/周，最高剂量为25mg/周。不建议对eGFR<60mL/(min·1.73m2)的患者使用该药。

4、吗替麦考酚酯：目标剂量通常为1.5-2g/d，分2次使用

四、复发性AAV的治疗

复发AAV如伴有危及生命或严重器官功能损伤，作为一个新发疾病使用激素联合CTX或RTX治疗，对于复发的PR3-AAV，首选激素联合RTX

五、治疗新靶点

1、B细胞或浆细胞—BAFF拮抗剂：贝利尤单抗；蛋白酶体抑制剂：硼替佐米

2、T细胞—CD80拮抗剂：阿巴西普

3、细胞因子—抗IL-6受体抗体：托珠单抗；抗IL-5抗体：美泊利珠单抗

4、补体系统—C5a受体拮抗剂：Avacopan