基因分型指导下的免疫化疗治疗弥漫性大 B 细胞淋巴瘤：GUIDANCE-01 研究

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤最常见的亚型，尽管抗CD20抗体利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松(R-CHOP)免疫化疗方案显著改善了DLBCL的临床转归，但仅约60%的中危或高危患者（国际预后指数IPI≥2）经R-CHOP治疗后达到完全缓解(CR)。随着新型靶向药物的发展，越来越多的临床研究聚焦于在亚组患者中给予R-CHOP联合其他药物（R-CHOP-X）。分子异质性可能影响 DLBCL 的临床结局。两项全外显子测序 (WES) 研究提出了具有相当遗传特征的基因亚型，包括 MCD/C5 cluster、BN2/C1cluster和 EZB/C3 cluster，而N1、TP53相关/C2 cluster和 SGK1 相关/C4 cluster等亚型略有不同。最近的研究也证明了用特点基因的靶向测序进行简化基因亚型分型的可行性。除肿瘤细胞的基因改变外，肿瘤微环境在 DLBCL 进展中也起着必不可少的作用，目前已经定义了四种主要淋巴瘤微环境 (LME) 类别，包括生发中心样 (GC)。然而，根据多种基因亚型选择不同靶向药物的治疗策略尚未研究。上海交通大学医学院附属瑞金医院赵维莅教授牵头的Guidance-01研究是一项随机、2期研究，旨在探索分子分型指导的靶向药物联合R-CHOP(R-CHOP-X)，在新诊断的中危或高危 DLBCL 患者中的疗效和安全性，以及探索可能从 R-CHOP-X 治疗中获益的分子和LME亚型。近日《Cancer Cell》发表了Guidance-01研究结果，本次特邀来自××医院××教授为我们解读该研究结果并发表相关观点。

研究设计

Guidance-01研究是一项开放标签、单中心、随机、II期研究，纳入年龄为18-80岁、新诊断、经组织学证实的 CD20 阳性DLBCL、ECOG体能状态0-2、IPI风险为中危或高危 (IPI ≥2)、器官功能充分的患者。

福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)的肿瘤活检样本进行DNA测序，涵盖简化20基因算法的18个基因的CDS区域（BTG1、CD70、CD79B、CREBBP、DTX1、EP300、EZH2、MPEG1、MTOR、MYD88、NOTCH1、NOTCH2、PIM1、STAT6、TBL1XR1、TNFAIP3、TNFRSF14和TP53），新鲜冷冻样本进行RNA测序。

简化20基因算法采用PAM clustering策略将 DLBCL样本分配到预定义的基因亚型之一：TP53mut、MCD样、BN2样、N1样和EZB样，该分类是基于18个基因的突变数据和使用 FISH分析评估的2个基因（即 BCL2和BCL6）的重排数据。

所有患者均接受1个周期的标准R-CHOP治疗，根据基因亚型分层，其余5个周期按1：1随机分配至 R-CHOP-X 或 R-CHOP 组。根据分子亚组调节加入的药物（即X）：MCD样和 BN2样加入伊布替尼、TP53突变加入去甲基化药物地西他滨、EZB样加入tucidinostat（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）、N1样和非特指型（NOS）加入来那度胺。

主要研究结果

患者特征

该研究纳入128例患者患者并按1:1随机接受标准 R-CHOP（n=64）或R-CHOP-X（n=64）治疗（图1）。所有128例随机化患者均被纳入疗效和安全性分析。从诊断至治疗的时间中位数为18天（R-CHOP-X组为19天，R-CHOP组为17天）。从入组至根据基因亚型对患者进行分类的中位时间为14天（范围：6-19）。患者特征总结见表1。建立了简化20基因算法（STAR法），将患者分类为 MCD 样 (26/128，20%)、BN2样 (23/128，18%)、N1样 (5/128，4%)、EZB样 (3/128，2%)、TP53突变 (TP53mut)(21/128，16%) 和非特指型（NOS）(50/128，39%)。

临床疗效

主要终点

治疗结束时 R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的 CR 率 (CRR) 分别为88%(56/64) 和66%(42/64)(p=0.003)，达到预先规定的主要终点。分子分型方面，R-CHOP-X组的 MCD 样、BN2样、N1样、EZB样、TP53mut和 NOS 的 CRR 分别为85%、91%、100%、82%和88%，而R-CHOP组分别为54%、67%、50%、0、60%和80%（图2A）。注：各分子分型内观察到的差异为探索性。

次要终点

治疗结束时 R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的客观缓解率（ORR）分别为92%和73%；p=0.005)，且大多数分子分型的 ORR 显示改善（图2B）。中位随访36个月，未达到中位无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS)；R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的2年 PFS 率分别为88%和63% (HR=0.28，p<0.001)（图2C），且R-CHOP-X组的2年 OS 率也优于 R-CHOP 组（94% vs. 77%；HR=0.23，p=0.001）（图2D）。PFS 和 OS 的探索性亚组分析中，未显示 R-CHOP-X 明显获益的显著亚组包括≤60岁患者、IPI中低危患者、GCB亚型患者和 NOS 分子亚型患者。死亡的17例患者中16例死亡是由于疾病进展，另外1例在治疗后3个月死于心力衰竭和重度肺部感染。

淋巴瘤的后续治疗

治疗结束时 R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的客观缓解率（ORR）分别为92%和73%；p=0.005)，且大多数分子分型的 ORR 显示改善（图2B）。中位随访36个月，未达到中位无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS)；R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的2年 PFS 率分别为88%和63% (HR=0.28，p<0.001)（图2C），且R-CHOP-X组的2年 OS 率也优于 R-CHOP 组（94% vs. 77%；HR=0.23，p=0.001）（图2D）。PFS 和 OS 的探索性亚组分析中，未显示 R-CHOP-X 明显获益的显著亚组包括≤60岁患者、IPI中低危患者、GCB亚型患者和 NOS 分子亚型患者。死亡的17例患者中16例死亡是由于疾病进展，另外1例在治疗后3个月死于心力衰竭和重度肺部感染。

安全性和剂量强度

常见血液学和非血液学不良事件 (AE) 总结见表2。尽管 AE 发生率升高，但 R-CHOP-X 组与 R-CHOP 组间的化疗剂量强度相似。

标志物分析

简化20基因分型算法

为验证简化20基因算法，作者分析了 BC 癌症 (BCC)、血液恶性肿瘤研究网络 (HMRN) 和国家癌症研究所 (NCI) 队列的遗传特征。从简化20基因算法中排除 TP53mut 病例，从 LymphGen 算法中排除 A53 病例和 ST2 病例，所有4种亚型（简化20基因算法中的 MCD 样、BN2样、N1样和 EZB 样亚型；以及MCD、BN2、N1、和 LymphGen 算法中的 EZB 亚型）在 BCC 队列94%的患者、HMRN队列93%的患者和 NCI 队列90%的患者中匹配。

为进一步证实在每种亚型中选择靶向药物的原理，作者分析了先前报道的新诊断 DLBCL 患者肿瘤样本的基因组和转录组学数据，包括325例患者的 WES 和全基因组测序 (WGS) 以及325例患者中184例的 RNAseq 数据。根据简化20中基因算法，184例同时具有 WES/WGS 和 RNA-seq 数据的患者被分为MCD样(n=29)、BN2样 (n=24)、N1样 (n=9)、EZB样 (n=15) 和 TP53mut 亚型 (n=23)。基因表达数据显示，在 MCD 样 (p=0.006) 和 BN2 样亚型 (p=0.012) 中观察到 NF-kB 活化 (NFkB-11)，表明对 BTK 抑制剂伊布替尼具有潜在反应。基因集富集分析显示，EZB样亚型中组蛋白去乙酰化信号通路显著上调（p=0.006），表明对 HDAC 抑制剂tucidinostat的潜在反应。组蛋白 H3 在赖氨酸 9(H3K9me3) 上的组蛋白甲基转移酶活性，通过调节内源性逆转录病毒 (ERV) 表达、γ-干扰素 (IFN-g) 产生和 T 细胞活化，在 DLBCL 进展中发挥重要的表观遗传学作用，在 TP53mut 亚型中显著上调 (p=0.015)，并与下调的 IFN-g 产生 (p = 0.002)、I型 IFN 产生 (p = 0.002) 和 T 细胞活化 (p = 0.002) 通路有关。通过实时定量 PCR 进一步检测，与野生型 TP53 相比，TP53mut亚型的 ERV 水平显著降低（ERVL-E p<0.001，MER21C p<0.001，HERVK11 p=0.002，HERV16 p=0.018），表明对去甲基化药物地西他滨的潜在反应。由于在 N1 样或 NOS 亚型中未富集显著的致癌信号特征，因此应用了具有广泛抗淋巴瘤活性的来那度胺。

根据 GUIDANCE-01 队列中患者的基因亚型，基因组签名(genomic signatures)概述见图 3A。21例为TP53mut，称为 TP53 mut亚型。在野生型 TP53 患者中，MYD88、CD79B、PIM1、MPEG1、BTG1和 TBL1XR1 的突变在 MD 样亚型患者中富集。CD70、DTX1、TNFAIP3和 NOTCH2 的突变在 BN2 样亚型患者中富集。N1 样亚型患者具有典型的 NOTCH1 突变，EZB样亚型患者检测到EZH2、EP300、STAT6、CREBBP、MTOR和 TNFRSF14 的突变。荧光原位杂交 (FISH) 分析检测，87%(20/23) 的 BN2 样患者表现为 BCL6 重排。所有3例 EZB 样患者均表现为 BCL2 重排，但无 MYC 重排。

使用本研究中84例患者的 RNAseq 数据分析了基因表达谱（图 3C）。在184例用于建立简化20基因算法的患者中观察到相似的表达模式，但亚型间在恶性过程、B细胞分化和转录因子方面表现出不同的特征。简言之，MCD样亚型表达高水平的细胞增殖 (Prolif-11，p=0.028)、MYC癌蛋白 (MYCUp-4，p=0.010)、ABC-DLBCL标记 (ABCDLBCL-2，p<0.001) 和 IRF4 诱导的基因 (IRF4Up-7，p=0.002)，但缺乏 GCB-DLBCL 标记 (GCBDLBCL-3，p=0.004)。EZB 样亚型表达 GCBDLBCL 标记 (GCBDLBCL-3，p=0.018) 和 TCF3 诱导的基因 (TCF3Up-2)。

各亚型的致癌信号通路也不同。NF-kB 激活 (NFkB-11) 在 MCD-like 中最高 (p=0.042)，NOTCH抑制 (NotchDn-2) 在 BN2 样亚型中最低 (p=0.045)，而 P53 靶向基因 (p53up-1) 在 TP53mut 亚型中被抑制。

通过 FISH 分析检测，128例患者中有117例可获得 17p13(del17p) 的缺失。在这些 del17p 患者中，R-CHOP-X组和 R-CHOP 组之间未观察到 PFS 和 OS 的显著差异。

淋巴瘤微环境亚型

LME 类别应用于84例有 RNA-seq 数据的患者。其中，分别有9例 (11%)、27例 (32%)、23例 (27%) 和25例 (30%) 患者归类为GC-、MS-、IN-和DP-LME（图4A）。在特定的 LME 类别中没有显著富集的基因亚型（图4B）。R-CHOP-X 组 DP-LME 患者的 ORR 显著高于 R-CHOP 组（100% vs.54%，p = 0.015）（图4B）。R-CHOP-X 组 IN-和 DP-LME 患者的 PFS 和 OS 显著优于 R-CHOP 组（图4C）。

专家点评：

这项随机ii期试验显示R-CHOP-X组的缓解率和生存期高于R-CHOP组。同时，R-CHOP-X的安全性特征可控，无新的临床显著或非预期毒性。为了防止靶向测序分析可能导致的治疗延迟，在应用简化的基因分型算法以确保R-CHOP治疗第2周期的随机化之前，给予第1周期R-CHOP治疗以降低肿瘤负荷，从而允许快速启动治疗。

该研究表明，基因亚型与靶向药物的敏感性密切相关。简而言之，携带MCD相关突变的DLBCL通常在实验模型和PHOENIX试验的基因组分析中对伊布替尼敏感。伊布替尼对N1亚型也可能有效。BN2亚型与NF-kB信号通路激活有关，也受到伊布替尼的抑制。Guidance-01研究初步展示了基于分子分型辅助临床进行R-CHOP+“X”治疗模式的意义。基于Guidance-01的结果，瑞金团队与全国众多血液学同道共同开展了Guidance-02研究，旨在在更大范围内验证基于分子分型的R-CHOP+“X”方案的可行性。

总之，该研究证明了 R-CHOP-X 的疗效和安全性，R-CHOP-X是一种基于机制的定制治疗，它靶向新诊断的 DLBCL 患者的基因和微环境改变。这项“概念验证性”研究可能提示量身定制的、基于机制的治疗策略具有潜在获益，并促进在该方向上进行进一步研究。