带着大家学习儿童支原体肺炎指南

因为近期肺炎患者众多，尤其儿童支原体肺炎患者特别多，所以带着大家一起学习一下儿童支原体肺炎指南。指南的内容非常多，最重要的一部分内容是重症支原体肺炎的标准。因为当患者出现发热、咳嗽等症状时，作为医生第一时间要想到的是——这个患者是不是重症肺炎，门诊医生的绝大多数工作都是围绕这一点进行。与重症相对应的是轻症和危重症。轻症可以在家治疗，重症住院治疗，危重症要在ICU治疗。轻症治疗简单无需多讲，危重症的判断主要是住院医生进行，跟患者家属关系不大。所以这里专门讲讲重症肺炎的标准。如下图所示。

我一条条的解读一下我对这个标准的看法。标红的部分就是普通家庭可以看懂，需要掌握的知识点。

1、持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势。

发热是肺炎最重要的体征，也是家属最纠结的地方。如果按照这个标准来看，重症的儿童是非常少的。比如有些是吃了退烧药体温就正常，晚上可能会烧一下。有些是连续3天体温37-38℃。这些患者来医院看肯定是没有问题，但在门诊医生眼中并不严重，继续回家观察，吃点药就行。

2、出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关。

 胸痛咯血非常少见，基本上有这些症状都会马上到医院检查，绝大多数重症肺炎也不会有胸痛咯血的症状。喘息、气促、呼吸困难是重症肺炎最重要的症状。体温高不一定是重症肺炎，但呼吸困难了，那基本就是重症肺炎了。这些症状最直接的表现是呼吸频率增快。如何观察呼吸频率，就是对着表看患者一分钟内胸廓起伏了多少次。

这个表格可以供患儿家长参考。比如1岁小孩，如果观察到呼吸频率超过40次/分，就必须到医院就诊，根据情况安排胸片或者胸部CT检查是否存在肺炎的可能。

  3、出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

 肺外并发症表现不同于普通的感冒症状，比如患者出现了意识模糊，嗜睡，严重的腹泻，尿量减少，心悸胸闷，这些症状都是普通感冒都不会出现的。如果有了这些症状，提示可能有重症肺炎，需要住院治疗。

  4、静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤93%。

 这个就很简单了，自从新冠疫情以后，氧饱和度仪逐渐在普通家庭普及，100元左右一个。正常人在95%以上，低于90%就是呼吸衰竭非常严重，低于93%就是需要就医安排胸部CT检查。

5、影像学表现以下情况之一者：

（1）单个肺叶≥2/3 受累，存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现。

影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于 CRP、LDH 和 D-二聚体等明显升能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住 ICU 以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对 MP 细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。高者，也需考虑日后有发展为 NP 的可能；还应考虑并存 PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。

（2）单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可

儿童患者到了做胸部CT或者胸片的时候，往往症状都已经比较严重了，已经到了住院的指征。CT和胸片检查是用来评估病情严重程度，决定后续是否要做支气管镜检查，是否存在其他疾病的可能。成人患者症状会比较轻一些，不少患者是因为咳嗽了大半个月，发烧等症状都已经消失，这时才来做检查，查到有肺炎的表现。而此时肺炎都已经自己好了一大半了。

6、临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48 h 进展超过 50% 。

这就是观察呼吸频率有没有越来越快，体温是不是越来越高，精神是不是越来越差。

7、CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

这三个指标都是查血的指标，一般儿童患者不会一来就安排胸片检查，如果症状不严重，医院可能会安排上面的检查，如果没有“明显升高”，医生就会开点退烧药、口服抗生素回家观察了。

还有个额外的问题比较纠结——患者是否需要支气管镜检查，也就是纤支镜检查。纤支镜有一定风险，呛一口水都难受，插根管子到肺里面去那肯定更难受。前段时间网上还有一个山东22岁女生死于纤支镜检查的新闻报道。

对于成人患者来说，如果肺炎治疗2-3天后症状改善，查血指标好转，就不需要做支气管镜检查。等1个月复查胸部CT病灶没有明显吸收再考虑有没有必要做纤支镜。

儿童患者的情况我不太了解，不少儿科医生对于纤支镜检查比较积极，因为儿童支原体肺炎容易长痰栓堵塞气管，做纤支镜把痰吸出来会好一些。但是儿童纤支镜要打全麻，还要多个麻醉风险，绝大多数医院儿科是做不纤支镜的，只能建议患儿到大医院的儿科去做纤支镜。这段时间肺炎患儿实在太多，纤支镜都安排不过来，不少大医院的儿科医生就会把纤支镜检查的指征把握的严一些，病灶范围不大的患儿都让回下级医院继续输液治疗了，大医院要先把那些严重的肺炎患儿的纤支镜做了。所以就有了这样的情况，下级医院医生出于免责的考虑会建议患儿到大医院做纤支镜，患儿家属到了大医院，医生检查一下又不安排纤支镜，让回家观察。

对于患儿家长和绝大多数医生来说，指南学到这么多就差不多了。用药也比较简单，按部就班就行。很多儿科诊所包括中医儿科诊所很厉害，不是用药多厉害，而是能够精准的识别出重症患儿及时安排到大医院就诊。新闻上时不时有报道儿童在诊所“输液输死”，很多时候不是输液的原因，而是把重症肺炎当成了小感冒，再给与不必要的输液。最后死于重症肺炎。