一点点的进步——超声引导下凝血酶+造影剂注射治疗假性动脉瘤成功病例分享

UpToDate临床顾问

发布于 2023-11-22 · 浏览 2268 · IP 北京北京

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案例简介

本案例为2021年第四届UpToDate临床顾问案例大赛优秀临床案例《一点点的进步——超声引导下凝血酶+造影剂注射治疗假性动脉瘤成功病例分享》，作者是济南市中心医院超声科主任刘村。

医源性假性动脉瘤是血管介入操作的常见并发症，目前超声引导下凝血酶注射目前被认为是治疗的首选方案；
作者通过搜索循证医学知识库UpToDate相关专题内容，在此基础上分享一例超声引导下凝血酶+造影剂注射封堵假性动脉瘤成功经验，探讨超声造影及凝血酶+造影剂在假性动脉瘤治疗中的价值。

专家点评

“此案例通过UpToDate临床顾问检索获得治疗医源性股动脉假性动脉瘤的超声介入方法，并在文献指导下成功实施了超声引导下介入局部注射凝血酶的治疗方法成功封堵了假性动脉瘤，最终案例成功治疗归功于作者对于文献的理解和高超的操作技能。”

——北京协和医院刘继海

“作者详细的介绍了一例超声引导下凝血酶造影剂注射治疗假性动脉瘤的临床诊疗过程，并与UpToDate相结合，体现了UpToDate在临床诊治过程中具有重要的指导和影响作用。但病史缺少患者随访、预后的相关数据，基于循证医学的临床诊断思维过程欠缺。”

——北京中医药大学费宇彤

“案例典型，诊疗思维完整，是为数不多进行UpToDate证据追溯且提出新的研究方向的案例。”

——北京儿童医院彭晓霞

“医源性假性动脉瘤是血管介入操作的常见并发症，超声引导下凝血酶注射是治疗首选，通过UpToDate搜索相关文献，探讨超声造影及凝血酶+造影剂在假性动脉瘤治疗中的价值，并成功分享一例超声引导下凝血酶+造影剂注射封堵假性动脉瘤成功经验。”

——南通大学附属医院史加海

“案例以超声引导下股动脉旁假性动脉瘤硬化术为病例，利用UpToDate开展引证，证实超声造影在假性动脉瘤诊断、治疗、疗效评估中的作用。临床思维逻辑清晰、要点明确。实操环节与UpToDate结合度较高。”

——开滦总医院高景利

// 作者

刘村

济南市中心医院超声科主任、主任医师、医学博士、山东大学控制控制科学与工程博士后、美国托马斯杰弗逊医学院博士后、山东省第一医科大学硕导、潍坊医学院硕导、中国超声医学工程学会超声治疗委员会委员、山东省超声医学工程学会秘书长、山东省医学会超声分会副主任委员、济南市医学会超声分会主任委员、济南市超声医学工程学会副会长、济南市超声专业质控中心主任委员。从事超声诊疗工作二十余年，积累了丰富的临床经验，掌握各种常见及危重、疑难病的超声诊断检查技术，在济南市率先成功开展了多项超声介入诊断、治疗手术，同时在胎儿先天性心脏病超声筛查、经食道超声心动图检查、超声造影等数个方面有深刻的理论认识和一定的实践经验，达到省内先进水平。

案例展示

1、案例介绍

背景

近年来，随着心脏和周围血管介入诊疗技术的发展和应用，股总动脉成为介入操作的常见入路，但经股动脉穿刺的并发症也逐渐显现，其中，医源性股动脉假性动脉瘤 (femoral artey pseudoaneurysm, FAP) 是其最常见的并发症之一。据统计，其发生率在诊断性血管造影术后为 0.03%~3.8%、在血管内介入治疗后为 0.97%~6%，70% 的 FAP 位于股总动脉。

多普勒超声作为 FAP 诊断的金标准，敏感性为 94%~97%。在血流多普勒中可以发现通过瘤颈与血管真腔相通的血液积聚和瘤腔内湍流形成的阴阳图形。

超声引导下凝血酶注射 (ultrasound-guided thrombin injection，UGTI) 治疗医源性FAP是在实时超声引导下将凝血酶经皮注射到假性动脉瘤瘤腔中，可立即确认瘤腔是否封闭，通过超声还可以测量动脉瘤的解剖特征，有研究者建议将 UGTI 作为 FAP 一线管理的首选技术。

UGTI操作简介

仪器设备：彩色多普勒超声诊断仪高频探头；22G穿刺针（cm）；三通；注射器数支等。
药品：凝血酶冻干粉（单位），生理盐水稀释成250U/ml；声诺维，术前术后造影联合常规超声判断疗效。
疗效判断：常规超声监测瘤腔及瘤颈内均无血流充盈，CEUS示瘤腔内无造影剂充填。

病历资料

患者老年女性，因“发现胰腺占位”入院。
既往左肾切除术后，慢性肾盂肾炎30余年；
因尿毒症无法耐受强化CT，因此入院后先行股动脉造瘘透析治疗，后发现患者腹壁下血肿形成，考虑与尿毒症透析治疗相关。
行超声检查示：右侧股动脉左后方低回声（假性动脉瘤形成？）
患者基础情况差，凝血功能异常。
于右侧股动脉透析管穿刺处形成假性动脉瘤。遂于我科行超声引导下股动脉旁假性动脉瘤硬化术。

二维超声：右侧股动脉左后方低回声。

术前彩色多普勒：假性动脉瘤腔内可见丰富血流信号。

血流频谱多普勒：

B flow成像：

超声造影：经静脉注射造影剂，假性动脉瘤腔内见造影剂填充

2、治疗过程

如何治疗？

病人肾功能不全
假性动脉瘤腔诊断明确
超声引导下凝血酶注射如何保证疗效与安全？
超声造影剂在诊断与治疗中有何作用？
超声造影安全性？

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MANAGEMENT

For patients with uncomplicated femoral IPA ≥3 cm (asymptomatic or symptomatic), we suggest intervention.
对于非复杂性假性动脉瘤 ≥3 cm (无症状或有症状) 的患者，我们建议进行干预。
For patients under observation who develop acute symptoms (in the setting of an IPA ≥1 cm), IPA enlargement, or persistent IPA ≥1.0 cm by six weeks, we suggest intervention.
对于观察中出现急性症状 (IPA ≥1厘米) 、IPA增大或持续IPA ≥1.0厘米达6周的患者，我们建议进行干预。
For uncomplicated femoral IPA that requires treatment, we suggest ultrasound-guided treatment, rather than surgical repair (open or endovascular). Based upon observational studies and one small randomized trial, we suggest ultrasound-guided thrombin injection (UGTI) as the first-line technique, rather than ultrasound-guided compression (UGC) [18-22]. Success rates are higher for UGTI compared with UGC, and recurrence rates after initially successful UGTI are low (<4 percent), even among those on antithrombotic therapy. If UGTI is not available, UGC can be considered prior to proceeding with surgical repair (open, endovascular).
对于需要治疗的非复杂性假性动脉瘤，我们建议采用超声引导治疗，而不是手术修复(开放或血管内)。基于观察性研究和一项小型随机试验，我们建议将超声引导凝血酶注射(UGTI)作为一线技术，而不是超声引导加压(UGC) [18-22]。UGTI的成功率比UGC高，即使在接受抗血栓治疗的患者中，UGTI最初成功后的复发率也很低(< 4%)。如果UGTI不可用，在进行外科修复(开放、血管内)之前，可考虑使用UGC。

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ULTRASOUND-GUIDED TECHNIQUES

Observational studies and one small randomized trial comparing UGTI with UGC have generally found higher early success rates (>95 percent) and a shorter hospital stay for UGTI compared with UGC [13,18-22,26-31]. Recurrence rates are low (<4 percent) after UGTI, even among those on antithrombotic therapy.
观察性研究和一项比较UGTI和UGC的小型随机试验发现，UGTI的早期成功率更高(> 95%)，住院时间更短[13，18-22，26-31]。UGTI治疗后的复发率很低(< 4%)，即使在接受抗血栓治疗的患者中也是如此。

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Technical tips

Prior to the procedure, a lower extremity duplex arterial examination should be performed and documented, including the distal tibial arterial waveforms and pedal Doppler signals.
The groin is prepared with standard antiseptic agent. A sterile ultrasound probe cover is recommended.
Some clinicians use local anesthetic; however, with experience, and the use of a micropuncture or spinal needle (20 to 22 gauge) to make a single puncture of the pseudoaneurysm sac, local anesthesia may not be necessary.
Using B-mode imaging, the needle tip is identified and directed into the pseudoaneurysm sac. The clinician should take care to keep the needle tip just inside the capsule as far away from the pseudoaneurysm neck as technically possible. This minimizes the possibility of thrombin administration into the pseudoaneurysm neck and, possibly, into the arterial circulation.
在B超图像中，针尖可以被识别并应指向假性动脉瘤囊腔。注意使针尖始终保持在囊腔内，尽可能远离假性动脉瘤颈部。这使得凝血酶进入假性动脉瘤颈部以及可能进入动脉循环的可能性最小化。
Recombinant or bovine thrombin (100 to 1000 units/mL) is administered using a 1 mL syringe. Under duplex guidance, the sac is injected with 0.1 mL increments of thrombin until flow is successfully obliterated. Color duplex examination is performed to further confirm pseudoaneurysm closure.
用1毫升注射器注射重组或牛凝血酶(100至1000单位/毫升)。在双重引导下，向囊内注射凝血酶，直到成功阻断血流。进行彩色双功能检查以进一步确认假性动脉瘤闭合。
After successful thrombosis, the distal arterial circulation is assessed, including the distal pedal pulses, and compared with preprocedural findings.
Following successful thrombosis, bed rest is typically recommended for a period of four to six hours.
For those in whom thrombin is not initially successful, repeat UGTI can be attempted.

在UpToDate中检索“造影剂肾病”