PCNL出血--为什么最迷人的最危险

患者性别：男

患者年龄：57

主诉：右侧腰腹部疼痛伴发热10+小时

简要病史：右侧腰腹部疼痛伴发热10+小时。右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴发热、寒战，最高体温不详，无恶性、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、排尿困难，无腹泻等不适。

体格检查：

全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；双侧输尿管走行区无压痛，右侧肋脊角压痛，右肾区叩击痛。

辅助检查：腹部CT平扫（2023年09月19日)：右侧输尿管中段结石并其上段输尿管积水。右肾重度积水。右肾周渗出。右肾体积增大，请结合临床。右肾门高密度影，血管硬化？结石？请结合临床。前列腺钙化灶。腰椎退变。附见心脏增大，请结合超声。尿常规+尿沉渣（2023年09月19日）：白细胞：+3cell/ul，蛋白质：+2g/L，隐血：+2cell/ul，红细胞：490个/uL，白细胞：474个/uL。

复查情况：血常规（2023年10月29日）：红细胞：2.3*10^12/L，血红蛋白：65g/L，中性粒细胞比率：84.3%，淋巴细胞数：0.67×10⁹/L，淋巴细胞比率：10.6%，红细胞压积：19.6%。电解质（2023年10月29日）：钾：3.38mmol/L。

临床诊断：1、右侧梗阻性肾盂肾炎；2、右侧输尿管中段结石并肾积水和感染。

治疗经过：予哌拉西林舒巴坦钠3.0g ivgtt Bid抗感染、注射用萘普生钠0.275g ivgtt qd止痛及补液等对症治疗，嘱多饮水；排除手术禁忌症后于2023.09.19行右肾穿刺造瘘术，术后予哌拉西林舒巴坦钠抗感染、酚磺乙胺0.5g+氨甲苯酸0.3g静滴止血、氢溴酸山莨菪碱20mg静滴解痉止痛及补液等对症治疗。好转后出院口服抗生素，后返院住院治疗。于2023.10.20在手术室全身麻醉下行右侧经皮肾镜钬激光碎石取石术；术后患者右肾造瘘管出血，止血、卧床休息处理均无好转，后于2023.10.29行经皮选择性腹部动脉造影+经皮超选择性肾动脉造影+右肾动脉栓塞术。栓塞后患者血尿逐渐控制，后拔管出院。

造瘘后术前CT：

术后血尿无法控制，复查CT显示：

介入后所复查CT：

讨论：

为什么最迷人的最危险。

从业十余年，从开始喜欢泌尿微创手术，到后面以泌尿作为主要专业。从2018年单独自己做PCNL手术到现在，也曾做过无管化、多通道，但在穿刺时总是会有诟病，对于此病人，总是心里不得劲。

那天在介入室，看着一个一个弹簧圈打进去，觉得这个病人损失背后，我作为一个医生，有一些事情应该能帮他更多，但却妹做好。

希望写出来以后，作为同行的各位避个雷，也告诫自己，以后做事的时候多细心。

1.在急诊穿刺造瘘时，以解除梗阻为主，但选择穿刺位置真的很重要；通道走行、引流管的粗细对出血的影响是不是很重要。

2.对于输尿管结石，有的结石稍大，尤其坚硬的结石，内镜钬激光碎石或是腹腔镜切开取石，哪一种更有优势，创伤更小，并发症更小。

写了这些，好像自己心里有答案，好像又没有答案。

告诫自己吧！