只是一次内镜手术，竟然解决了“双梗阻”！
wuhanp等 3人推荐患者，男性，72岁
主诉：反复呕吐伴眼黄、尿黄1周
现病史：患者一周前出现反复呕吐，多为胃内容物，口服抑酸药物治疗无改善，伴右上腹隐痛，逐渐出现眼黄、尿黄，无发热。至门诊行CT平扫提示：胆总管下端壶腹部或十二指肠乳头处占位，伴胆道系统、胰管明显扩张。
既往史：有脑梗死、高血压病史，曾因脉管炎行左下肢切除术，余无特殊。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压128/75mmHg。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无移动性浊音。
辅助检查：
血常规：WBC7.45x10*9/L，Hb150g/L，NEU%65.7%，CRP29mg/L。
肝功：TBil188umol/L，DBil149umol/L，γ-GT352U/L，ALT193.2U/L，AST98.3U/L。
肾功能未见明显异常；
肿瘤指标：CA199 650U/ml，细胞角蛋白19片段3.54ng/ml，CA724 42.6U/ml，CEA、AFP、CA125等未见异常。
MRCP+上腹部MRI增强：考虑胰头癌可能，伴胆道系统、胰管明显扩张；腹主动脉旁多发淋巴结；胆囊未见；左侧肾上腺增粗；双肾囊肿；两肺结节，转移？
诊疗过程：
2023-07-27 胃镜检查+空肠营养管置入术:食管通畅，胃腔内见液体及食物潴留，幽门开口通畅，进入降部，内侧见不规则增生性病灶，侵犯降部粘膜，管腔狭窄明显，镜身无法通过，触之易出血，活检6块。内镜下置入造影导管，辅助导丝超选越过狭窄段，导丝置入空肠后，沿导丝置入营养管，造影证实远端位于空肠。
2023-07-28 病理结果：十二指肠降部”中分化腺癌。
2023-07-28 病理结果：十二指肠降部”中分化腺癌。
下一步该怎么做？是先解决消化道梗阻？还是先解决胆道梗阻？
解决消化道梗阻的方式：外科手术（家属及患者拒绝）、内镜下十二指肠支架置入、超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）。
解决胆道梗阻的方式：ERCP？（降部侵犯，无法实施）、超声内镜引导下胆道引流（EUS-BD）、经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）。
如何进行排列组合？你将如何选择？
