走马观花：嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma

概况与流行病学

嗜铬细胞瘤是源于肾上腺髓质产儿茶酚胺细胞的肿瘤，每年新确诊病例约1-2人/100,000，各地区间差异。由于该病较少见，嗜铬细胞瘤约占高血压病人的0.5%，肾上腺偶发瘤中，嗜铬细胞瘤约占5%。在所有嗜铬细胞瘤病人中，约10% -25%属偶然发现。约1%-25%的嗜铬细胞瘤为肾上腺外病变。副神经节是平行于交感神经节和副交感神经节的嗜铬属性神经嵴网络，肾上腺外嗜铬细胞瘤因起源于副神经节，被称为副神经节瘤paragangliomas。副神经节瘤可分布于头、颈、胸、腹和盆腔（包括膀胱）。位于腹主动脉分叉至肠系膜下动脉根部的嗜铬体被称为祖卡坎德尔Zuckerkandl器官，是副神经节瘤常见部位。值得注意的是，有人将副神经节瘤名称只适于头颈部的肿瘤，此处的肾上腺外嗜铬细胞瘤多无功能。

图 儿茶酚胺过量分泌的原因

病生理

概况

肾上腺髓质细胞与交感神经节嗜铬细胞类似，但与后者不同，肾上腺髓质细胞及肾上腺嗜铬细胞瘤拥有苯乙醇胺氮位甲基移位酶PNMT，使之能将去甲肾上腺素合成为肾上腺素。嗜铬细胞瘤的酶成分有差异，每个肿瘤分泌泡内儿茶酚胺自代谢能力也不同，所以嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺能力和儿茶酚胺比例的差异巨大。分泌去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺的差异可解释嗜铬细胞瘤临床表现的异质性。如病人肿瘤主要分泌肾上腺素（通常只源于肾上腺或Zuckerkandl器官），则易出现昏厥和低血压事件，因为肾上腺素通过β2受体有血管扩张作用；而肿瘤主要分泌去甲肾上腺素的病人（如病人有希佩尔-林道综合征von Hippel-Lindau syndrome），常表现为高血压和出汗，因为去甲肾上腺素与具血管收缩力的α肾上腺素受体有亲和力。

遗传性嗜铬细胞瘤的病生理

家族性病例约占所有嗜铬细胞瘤的三分之一。不少原认为散发性病人，后来经基因检测被确认为遗传性。2002年，Neumann等报告，孤立嗜铬细胞瘤病人（n = 271）中，他们没有明显的家族史，24%显示有生殖系基因突变，使其易患嗜铬细胞瘤。现在已确定5种基因与家族性嗜铬细胞瘤有关，分别是：重排转染原癌基因the rearranged transfection proto-oncogene（RET）；von Hippel-Lindau gene（VHL）；神经纤维瘤病1型基因neurofibromatosis type 1 gene（NF1）；和线粒体琥珀酸脱氢酶亚单位D和B基因mitochondrial succinate dehydrogenase subunits D and B genes（SDHD, SDHB）。有研究者认为这些基因异常均调节神经元凋亡，与神经生长因子（NGF）开始的信号传递通路有关。每种基因突变所致表现差异相当大。

对泌尿外科医生而言，其与嗜铬细胞瘤中的VHL和SDHB关系最密切，因为这些基因突变也易发生肾细胞癌。VHL综合征病人如无嗜铬细胞瘤家族史，归为1型，如有嗜铬细胞瘤家族史，则归为2型。2型VHL又进一步分类，2A型指没有同时发生肾癌者，2B型指伴肾恶性肿瘤者；2C型指VHL突变的嗜铬细胞瘤病人无其他VHL综合征表现者。VHL相关的嗜铬细胞瘤的基因型-表型与VHL基因的错义突变有关。由于2C型VHL病人缺氧诱导因子（HIF）调节仍正常，嗜铬细胞瘤可能经HIF非依赖通路发生。与散发性或多发性内分泌肿瘤2型（MEN-2）相关疾病不同，VHL相关嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素较少，结果，这些病人的变肾上腺素（不是去甲变肾上腺素）水平多正常。

SDHB 基因携带者，50岁时，发展为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的外显率为9% -20%。

恶性嗜铬细胞瘤的病生理

恶性嗜铬细胞瘤是进展危及生命的肿瘤。目前，恶性的确定主要依据有无临床转移表现，在确定转移潜能方面，病理表现，甚至局部侵润的价值也很有限。尽管一些病理标准用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性，但迄今仍无一项标准获得一致认同。有些病理标准采用免疫组化方法，包括Ki-67染色，这可能是目前最好的恶性指标，但该方法有异质性，其尚未被确认有效。

伴MEN-2 和VHL的恶性嗜铬细胞瘤极其罕见。单基因异常中，SDHB突变与恶性嗜铬细胞瘤非常密切。

临床特点

概况

嗜铬细胞瘤曾被称为“10% 肿瘤”，即10%为肾上腺外，10% 为家族性，10%为双侧，10%为儿童，以及10%为恶性。但当前情况已有很大变化，如前所述，25%以上的嗜铬细胞瘤为肾上腺外，30%以上为家族性，在散发性与大部分家族性嗜铬细胞瘤，恶性少见，约5%，但在肾上腺外嗜铬细胞瘤中，1/3以上为恶性，原因不明。非遗传性嗜铬细胞瘤多数在40-50岁时得以诊断，家族性肿瘤病人诊断时较年轻。尽管少见，嗜铬细胞瘤仍是最常见的儿童内分泌肿瘤，其中40%属家族性，20%以上为双侧。不知何因，右侧肾上腺嗜铬细胞瘤较左侧多见，瘤体较大，复发率也较高。

阵发性高血压是嗜铬细胞瘤的典型表现，但只有30%-50%的病人出现这种发作性高血压，平时则为普通高血压；其他病人则表现为持续高血压，也有少数人则血压完全正常。嗜铬细胞瘤三联征为头痛、阵发性出汗和心动过速。20%以上的病人可无症状。每个肿瘤分泌儿茶酚胺构成，儿茶酚胺自代谢能力，以及病人对儿茶酚胺升高的反应，上述因素均可影响病人的临床表现，个体病人间的差异可非常大。

1981年，梅奥诊所的Sutton等曾在尸解中，对54例50岁以上病人进行研究，结果示75%的病人在去世前并没有诊断为嗜铬细胞瘤，这说明了该病临床表现的差异，以及确立嗜铬细胞瘤诊断标准的难度。

遗传性嗜铬细胞瘤的临床特点

遗传性嗜铬细胞瘤发病年龄较小，多灶或双侧病变多见。MEN-2相关嗜铬细胞瘤几乎都发生于肾上腺，而VHL 和NF-1相关嗜铬细胞瘤常发生于肾上腺外，发生率分别为12% 和6%。SDHB和SDHD突变者多发生肾上腺外和多灶性嗜铬细胞瘤，当然，孤立的肾上腺肿瘤也见于这些基因突变者。与其他遗传性嗜铬细胞瘤不同，SDHB突变者恶性风险很高。

VHL相关嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，肾上腺素高分泌少见，于是这些病人的去甲变肾上腺素（而不是变肾上腺素）水平将升高。

恶性嗜铬细胞瘤的临床特点

肾上腺外病变出现转移较常见。SDHB突变与转移性肿瘤密切相关，大部分SDHB异常者为肾上腺外病变，但仍有相当多的病人有肾上腺病变。恶性嗜铬细胞瘤更多表现为多巴胺升高，瘤体更大（>5 cm），如前所述，病变出现转移前，临床早期诊断恶性潜能几乎没有可能。

骨、肺、肝和淋巴结是最常见的转移部位。转移性嗜铬细胞瘤可以诊断时确定，也可以在原发灶切除后定期随访中发现。多数转移在最初诊断5年内发现，曾有术后15年发现转移者。

诊断性试验

疑为嗜铬细胞瘤者，生化检测是第一步，如代谢检测阳性，进一步行影像学检查以确定儿茶酚胺高分泌来源。及时准确诊断嗜铬细胞瘤仍是当前临床上的艰难任务。

对泌尿外科医生，肾上腺肿物伴儿茶酚胺高分泌可考虑嗜铬细胞瘤诊断。鉴于嗜铬细胞瘤误诊的严重后果，有恶性肿瘤病史，孤立肾上腺肿物转移性肾上腺病变者，也应考虑嗜铬细胞瘤的可能。嗜铬细胞瘤评估的主要方法是放射影像检查，以及更重要的生化检测。

影像学

断层成像

在断层成像上，肾上腺嗜铬细胞瘤呈边界清楚病变，由于血管丰富和含脂低，嗜铬细胞瘤的CT平扫密度大于10HU，平均约35 HU，依此特点，可与富脂腺瘤鉴别。通过CT增强造影剂廓清特点，嗜铬细胞瘤可与贫脂腺瘤鉴别；与腺瘤不同，在延迟成像时，嗜铬细胞瘤不表现为快速造影剂廓清，且非特异性表现，少数低密度嗜铬细胞瘤表现为非增强衰减低于10HU，并显示为快速造影剂廓清。此情况也说明对每例肾上腺肿物病人进行全面代谢评估的重要性。

过去，曾认为含碘静脉造影剂可能触发高血压危象，但迄今还没有证据支持此错误观点。

与CT类似， MRI也用于判定肾上腺病变性质，鉴别嗜铬细胞瘤和腺瘤的关键仍是对病变脂含量的评估。与富脂腺瘤不同，嗜铬细胞瘤在反相位序列上不表现为信号丢失。T2相（最好是抑脂序列）高信号，称为灯泡征，是嗜铬细胞瘤的诊断依据。但此影像特点既没有特异性，敏感性方面也不足以达确诊程度，在解读时，应特别小心。

功能成像

正电子发射断层扫描Positron Emission Tomography

氟18 氟去氧葡萄糖PET （18F-FDG PET）最近被认为是确定嗜铬细胞瘤分期的影像学金标准。在早期，18F-FDG PET用于SDHB突变病人的临床诊断，2012年，Timmers等报告了200例以上肾上腺和肾上腺外嗜铬细胞瘤病人，18F-FDG PET远优于CT，MRI和间碘苄胍metaiodobenzylguanidine （MIBG）显像。18F-FDG PET的准确性在几乎所有的病人中要好于123I-MIBG，尤其在确认转移性病变方面。但对于MEN-2性系突变病人，18F-FDG PET敏感性较差（<50%），远低于123I-MIBG。有趣的是，PET活性度与肿瘤的生化活力或表现型无关。近期，68Ga-DOTATATE PET/CT显示了更好的信燥比，有些机构已将之取代18F-FDG PET用于嗜铬细胞瘤的诊断。

间碘苄胍Metaiodobenzylguanidine（MIBG）显像

间碘苄胍是去甲肾上腺素的小分子类似物，以131I 或123I 标记，1980年代以来，MIBG显像已用于评估嗜铬细胞瘤。123I-MIBG用得较多，其确诊嗜铬细胞瘤敏感性高（83% -100%），特异性强（95% -100%）。

图 嗜铬细胞瘤影像 (A) 核磁T2相；(B) MIBG显像

历史上，MIBG显像是评估肾上腺外、转移性或复发性嗜铬细胞瘤的必要方法，但新的证据示，18F-FDG PET可能优于MIBG显像，MEN-2病人除外。MIBG显像常用于生化示嗜铬细胞瘤，但断层成像未确定者。临床上最常见，与泌尿外科医生关系最密切的情况，即单发肾上腺肿物，生化提示嗜铬细胞瘤，MIBG显像是否适于这种情况，当前无一致意见。支持者认为这时，MIBG显像可确认肾上腺肿物是否为嗜铬细胞瘤，还可能发现断层扫描未发现的转移病灶。也有临床资料示，这种情况时，MIBG或18F-FDG PET可忽略不做，此检查只是用于确认原已清楚的病变功能性，也不改变治疗方案。对于>5 cm以上肿瘤，术前应行MIBG或18F-FDG PET检查，以评估有无转移性病变，并征询病人建议。

少数情况下，如肾上腺肿物代谢检查示高去甲肾上腺素和高去甲变肾上腺素，而肾上腺素或变肾上腺素未升高，病人可予MIBG显像，此时往往发现真正有功能的病变在肾上腺之外。

其他功能性影像学方法

MIBG 全身显像有其不足，如VHL 和SDHB基因突变病人肿瘤可能会显示冷MIBG扫描，而18F-FDG PET对这些病人的敏感性相当高；持续进展的转移性病变可能丧失积聚MIBG 的能力。针对这些病人，放射标记的生长抑素类似物和其他PET放射性药物可用以取代MIBG或标准的PET成像，但大多数临床应用有限，2007年，Timmers等尝试用18F-多巴胺PET成像用于嗜铬细胞瘤的检查。

生化评估

概况

儿茶酚胺及其代谢物包括变肾上腺素在血中与硫酸盐结合，游离儿茶酚胺指未与硫酸盐结合的儿茶酚胺。过去，总儿茶酚胺代谢物检测用于临床，但这些方法不能区分游离和磺化化合物，与当前所用方法相比，显然要落后。过去的方法只报告总的儿茶酚胺或变肾上腺素水平，而不能细分各亚型成分。当今的方法可确定各种化合物的数量及比例。

儿茶酚胺检测

嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺，包括多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素，这些化合物阵发性入血。测定血尿儿茶酚胺水平曾是评估嗜铬细胞瘤的主要方法。由于这些方法的敏感性（约85%）和特异性（约85%）不够理想，目前已被甲基肾上腺素metanephrines水平测定所取代，后者是儿茶酚胺甲基化代谢物。尿儿茶酚胺测定仍通过尿分馏变肾上腺素试验获取。

变肾上腺素试验

儿茶酚胺O位甲基化由儿茶酚氧位于甲基转移酶COMT催化完成。去甲肾上腺素经O位甲基化变成去甲变肾上腺素，肾上腺素则产生变肾上腺素，去甲变肾上腺素和变肾上腺素统称为甲基肾上腺素。

历史上，人们认为肿瘤产生的儿茶酚胺入血后，由COMT在肝肾转化为甲基肾上腺素。现有研究示，大部分变肾上腺素的合成发生在肾上腺髓质或嗜铬细胞瘤内，然后再进入血液。因为嗜铬细胞瘤内儿茶酚胺转化为甲基肾上腺素是一持续过程，而儿茶酚胺是阵发性入血，所以测定甲基肾上腺素较测定血儿茶酚胺更敏感。

今天，测定血尿变肾上腺素水平是诊断嗜铬细胞瘤的基础，敏感性很高。现有的争议是，血游离变肾上腺素和尿分馏变肾上腺素，哪种应作用首选方法。

传统上，测定尿分馏或总变肾上腺素时，尿儿茶酚胺水平也同时测定。

图 评估分泌儿茶酚胺的肾上腺肿物流程图

香草扁桃酸Vanillylmandelic Acid（VMA）测定

由于VMA是儿茶酚胺主要的代谢终产物，尿中VMA测定用于嗜铬细胞瘤的诊断。VMA的合成需儿茶酚胺或其代谢物经由单胺氧化酶（MAO）的脱氨化，这一过程不仅发生于肾上腺髓质，也发生在交感神经系统。交感神经系统由于没有苯乙醇胺氮位甲基移位酶（PNMT），不能产生肾上腺素，故分泌入血的只有去甲变肾上腺素（源自去甲肾上腺素），而不是变肾上腺素，相对而言，嗜铬细胞瘤病人的VMA升高幅度不如变肾上腺素大，尿VMA的敏感性较低。但这种方法的特异性高，在非家族性病人中，达99%。

可乐定Clonidine抑制试验

可乐定是α2受体激动剂，可抑制交感神经系统儿茶酚胺的产生，但不抑制嗜铬细胞瘤儿茶酚胺的产生。可乐定给予后，比较前后去甲变肾上腺素的水平。此方法适用于变肾上腺素升高轻微或无升高的嗜铬细胞瘤病人，有些病人在该试验过程中可能会出现显著低血压。

嗜铬粒蛋白A 试验

嗜铬粒蛋白A属于被称为粒蛋白的一组化合物，它们存在于神经内分泌和神经系统分泌的小泡中。嗜铬细胞瘤病人的嗜铬粒蛋白A水平升高。嗜铬粒蛋白A在诊断嗜铬细胞瘤的敏感性一般，约为85%，有人认为该方法在确诊血清游离变肾上腺素轻中度升高的病人中有作用。嗜铬粒蛋白A在肾脏被清除，对于GFR低于80mL/min者，其特异性较差。

遗传性嗜铬细胞瘤的筛查

三分之一以上的嗜铬细胞瘤属遗传性，在原诊断为散发性非家族性嗜铬细胞瘤病人中，在进一步行基因检测后，约1/4显示有性系突变。尽管如此，2005年首届国际嗜铬细胞瘤论坛达成的共识并不支持对所有嗜铬细胞瘤行基因检测，且制定了嗜铬细胞瘤筛查和评估指南。所有50岁以下的病人应行基因检测，包括RET，VHL，SDHB和SDHD基因突变。对于不符合神经瘤病临床标准的病人不建议常规行NF1基因检测。基因检测前，病人应了解利弊并获知情同意。

图 有遗传风险的嗜铬细胞瘤行基因检测流程图

治疗

概况

嗜铬细胞瘤属外科性疾病，如有可能，应行肿瘤的完全切除。腹腔镜肾上腺切除术是大部分肿瘤的标准治疗，但对大肿瘤或外科难度大病变，开放手术仍是选项。泌尿外科医生应熟悉产儿茶酚胺肿瘤围手术期处理，对所有病人应长期随访。家族性和恶性肿瘤病人应量身制定方案，包括心内科医生，内分泌医生和肿瘤科医生参与。

术前处理

术中肿瘤释放儿茶酚胺可致危险的血压升高和心律失常。在常规行术前儿茶酚胺阻断治疗之前，手术死亡率高达50%。2005年，首届国际嗜铬细胞瘤论坛建议所有的嗜铬细胞瘤和代谢异常者在术前应行儿茶酚胺阻断，即使病人没有高血压及典型的嗜铬细胞瘤症状。当前的资料显示，手术死亡率已低于3%，这应归功于麻醉技术的提高和常规术前儿茶酚胺阻断。

在各种术前处理方案中，尚无1极证据显示何种方案最优，此处主要介绍NIH提出的以α受体阻滞剂为中心的方案。

嗜铬细胞瘤有心肌病风险，故术前对病人行详细的心脏评估很重要。有人提出术前应常规行超声心动检查。病人术前应行心脏与麻醉评估。

α-受体阻滞剂

酚苄明phenoxybenzamine是术前儿茶酚胺阻断最常用的α-受体阻滞剂，该药不可逆阻断α受体。因为逆转儿茶酚胺阻断需要新的α受体分子合成，所以术中儿茶酚胺突然增加不能抵消其作用。

术前7-14天开始使用酚苄明，10mg，每天2次始，逐步增加10-20mg，至坐位血压120-130/80 mmHg，收缩压大于80 mm Hg情况下，轻度体位性低血压是可以接受的。经验示，最终剂量1 mg/kg，多可有效达到儿茶酚胺阻断。对于儿童，0.2 mg/kg（最大剂量10 mg），每天4次，逐次增加0.2mg/kg。

由于α受体不可逆阻滞，肿瘤切除后，病人需短时的升压支持。

有些机构采用选择性可逆性α1受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪或哌唑嗪，或联合酚苄明。这些药物的副反应较酚苄明小，但效果较差。

最近有研究示对于无症状血压正常病人，术前α受体阻滞可能没有必要。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在嗜铬细胞瘤病人中应谨慎使用，但对α受体阻滞剂引发的反射性心动过速和心律失常，有时需要使用。有一点非常重要，对于嗜铬细胞瘤病人，开始α受体阻滞前，务必不要使用β受体阻滞剂。在α受体未阻断时，β阻滞剂会通过β2受体阻断小动脉扩张，从而增强肾上腺素对α1受体的作用。因此，选择性的β1受体阻滞剂要更安全些，如阿替洛尔和美托洛尔。

儿茶酚胺合成阻断

α-甲基酪氨酸Methyltyrosine，也称为甲酪氨酸metyrosine，可阻断儿茶酚胺合成的限速环节，其机制是抑制酪氨酸羟化酶，从而阻止酪氨酸转化为左旋二羟苯丙氨酸Ldihydroxyphenylalanine（左旋多巴L-DOPA）。

病人予甲酪氨酸3天后，产生临床效应。但这种阻断不完全，多需与α受体阻滞剂酚苄明配合使用。

此药物的应用依赖于机构的偏好。因其中枢神经系统副作用，包括镇静、情绪抑郁和溢乳，有些机构只将该药用于难治性或转移性病例，当与帕金森类似的锥体外症状出现时，应停用酚苄明。

图 嗜铬细胞瘤术前药物处理

钙通道阻滞剂

对儿茶酚胺过量者，钙通道阻滞剂通过松驰平滑肌降低血压。有人建议对难治性病人应用尼卡地平联合α受体阻滞剂，有报告示钙通道阻滞剂可安全有效用于嗜铬细胞瘤术前准备，支持者认为这种方法可避免酚苄明所致的反射性心动过速和术后低血压。NIH建议这种方法只适于轻症者。

静脉扩容处理

嗜铬细胞瘤术前准备中，静脉扩容可能是最重要的步骤。儿茶酚胺阻断开始后，病人应增加水盐摄入。在多数机构，病人在术前1天入院，并开始充分的静脉液体输入。最后一次酚苄明通常在术前晚给药，术晨不给药，这样将降低肿瘤切除后低血压的风险。

术后处理

术后早期，病人应予密切监测，术前应用酚苄明者，其延后效应可能致低血压。高儿茶酚胺状态，α2受体受激将抑制胰岛素分泌，肿瘤切除后，随肾上腺能刺激撤退，可能出现高胰岛素血症，导致低血糖。有人建议术后病人应转至重症监护病房以利密切监测。

随访

肾上腺切除术后，病人应定期代谢测定，以了解嗜铬细胞功能是否正常。对于变肾上腺素水平仍高者，可行MIBG显像。MIBG显像可能揭示既往未发现的转移病灶。嗜铬细胞瘤病人有必要在术后接受长期随访。有人建议病人应终身筛查，以确定有无复发，

有资料示，术后10年的复发率可高16%。曾有报告病人术后15年以上仍复发。嗜铬细胞瘤病人在术后应每年行生化随访。目前，具体随访方案无一致意见，2007年，Pacak等提出病人应在术后6个月行生化检测，之后每年复查一次。

术后断层成像可判断肿瘤切除情况及手术部位的恢复情况，再之后的影像学检查应依生化检测情况而定。

遗传性嗜铬细胞瘤的治疗

遗传性嗜铬细胞瘤病人的处理有其特殊性。MEN-2和VHL相关病人，恶性风险低，双侧风险高，故可采用保留肾上腺皮质的肾上腺部分切除术。此方法可避免终身激素补充，及由此引发的并发症。为确保手术成功，经验丰富的外科医生应参与其中，并在术前进行影像学规划，病人应被告知，即使手术成功，仍有激素补充的可能。术后虽予密切监测，病人仍可能发生阿迪森危象，危及生命。病人术后需长期生化和影像学随访，复发率尚未明确，但似不少见。

恶性嗜铬细胞瘤的治疗

目前，转移性嗜铬细胞瘤的治疗多数属姑息性，转移灶切除是标准治疗，但少有证据说明此方法可延长病人生存期，或与药物治疗相比，更有效缓解症状。消融技术和栓塞治疗曾用于局部姑息性肿瘤控制。

考虑到嗜铬细胞瘤选择性摄取MIBG，放射性131I-MIBG可用于转移性病变的系统性治疗。治疗前，病人应行传统的MIBG显像，以确保MIBG可被靶肿瘤病灶摄取。Loh等和Scholz等报告，2/3的病人获症状缓解，40%以上的病人显示儿茶酚胺水平下降。30%的肿瘤体积缩小，但完全缓解不足5%。2003年，Rose等报告了高剂量治疗，多中心研究中，12例病人接受131IMIBG治疗，是普通剂量的2-3.5倍。虽然毒性较大，25%的病人获完全缓解，其中2例有骨和软组织转移灶。由于毒性较大，常规应用高剂量MIBG放疗仍有争议。

CVD（环磷酰胺，长春新碱和达卡巴嗪）是目前研究最多的有关嗜铬细胞瘤的化疗方案。虽然反应率显著（影像学反应率>50%，生化反应率75%），但这些病人的生存期很短，约2年。

化疗主要适用于MIBG 治疗失败者，或MIBG显像示肿瘤不摄取MIBG者。曾有人尝试CVD和MIBG联合治疗，但其风险和益处迄今未明。

目前，新型的多肽受体放射性核素治疗可能要优于MIBG，但需进一步验证。

预后

外科切除后，嗜铬细胞瘤病人多数恢复良好，目前，外科手术死亡率低于3%。高血压多数在术后缓解，但不是全部。术后复发率高达16%，故术后需终身密切随访。有研究示，肾上腺外病变（风险比HR11.2），遗传性嗜铬细胞瘤（HR 3.4），右侧肾上腺肿瘤（HR 3.1），双侧肾上腺肿瘤（HR 1.4）和较大肿瘤（HR 1.2每cm直径），复发率较高。约50%的复发肿瘤属恶性。有些病人的转移病灶进展快，也有些病人转移病灶无进展，并存活20年以上。骨转移的预后最好，有研究示，5年存活率近50%。

本文源自Campbell-Walsh Urology 12th Edition，本章作者Alexander Kutikov MD, FACS, Paul L. Crispen MD, Robert G. Uzzo MD, FACS