ESC利钠肽共识：提出“干NT-proBNP、心脏压力概念和FIND-HF原则”

利钠肽被认为是诊断心衰的重要生物标志物。近日，欧洲心脏病学会心衰协会发布了共识，并提出了干NT-proBNP 、“心脏压力（Heart Stress）”的概念。该共识是对2019年临床利钠肽应用指南的补充。

心脏压力，即合并心衰危险因素(如糖尿病、高血压、冠脉疾病)的无症状患者NT-proBNP水平升高时，潜存心功能障碍发生发展风险。

提出“干NT-proBNP”概念

约60%~80%的心衰是在急诊室首诊，化验利钠肽水平有助于准确及时诊断心衰。

使用NT-proBNP支持策略可减少初次住院(14.5%)、心脏病住院(16.0%)、入住重症监护病房(12.5%)、急诊再入院(3.2%)和再入院(21.6%)。

无论患者年龄如何，NT-proBNP不到300 pg/ml，认为可以排除心衰诊断，应评估患者非心原性呼吸困难。

图1 急诊时应用NT-proBNP诊断心力衰竭

对于急诊心衰的判定，建议使用年龄校正的NT-proBNP界值：<50岁患者≥450 pg/ml，50~75岁患者≥900 pg/ml，≥75岁患者≥1800 pg/ml。

如果NT-proBNP水平高于上述界值，考虑存在急性心衰，建议患者住院治疗。

应用年龄校正的NT-proBNP界值时，无需调整其他影响因素，如肾功能不全（估算肾小球滤过率较低）、肥胖、糖尿病或房颤。

NT-proBNP“灰区”是指数值波动在排除值（300 pg/ml）和界值之间，这类患者需进一步进行心脏超声或其他影像学检查，以确定心衰或其他疾病。

对于NT-proBNP水平非常高的患者，特别是高于5000 pg/ml的患者，通常需要重症监护、紧急检查和密切监测，预后较差，必要时静脉给药。

为了判断经治疗、目前无充血的心衰，共识使用了术语“干NT-proBNP（‘dry’ NT-proBNP）”，即最低水平的NT-proBNP。

如果患者NT-proBNP水平相比于干NT-proBNP值增加超出25%，提示心衰加重。

门诊NT-proBNP切点有不同

共识指出，尽管检测利钠肽作为诊断工具已被指南认可有20余年，但随着时间推移，其使用仅略有增加。

在门诊，无论患者年龄如何，NT-proBNP切点125 pg/ml，认为可以排除心衰诊断。

不过相比之下，门诊缺乏明确心衰的NT-proBNP判定值。

为了简单易行，共识采用了一种折衷的方法，即只使用年龄特异性的NT-proBNP判定切点：50岁以下≥125 pg/ml, 50~75岁≥250 pg/ml, ≥75岁≥500 pg/ml。

如果NT-proBNP水平高于这些切点值，提示可能为心衰，建议在6周内安排超声心动图检查。

图2 门诊应用NT-proBNP诊断新发心力衰竭

除了年龄外，还可以考虑合并多种共病的复杂切点方案，当NT-proBNP水平超出指定阈值即触发警报。

这些切点需调整肾功能不全、静息心电图心室率在内的房颤或房扑以及体重指数并兼顾年龄或性别分层，以诊断心衰。

表1 基线心电图无房颤/房扑和肾衰的非肥胖患者的NT-proBNP切点

当eGFR <30 ml/min/1.73 m2时，NT-proBNP的切点值应提高35%；eGFR在30~ 45 ml/min/1.73 m2，应提高25%；eGFR 45~60 ml/min/1.73 m2，应提高15%。

但体重指数在30~35 kg/m2时，NT-proBNP切点值应降低25%；体重指数在35~40 kg/m2之间，降低30%；体重指数超过40 kg/m2时，降低40%。

至于房颤或房扑，当抽血时基线心室率≤90 bpm NT-proBNP的切点值应提高50%；若基线心室率>90 bpm，应降低100%。

共识指出，需要进一步明确简单的调整年龄还是更为复杂的调整其他因素的切点方案哪个更优，以最大程度减少不必要的转诊和超声心动图检查。

对于处于NT-proBNP灰区的患者，进行彻底评估是至关重要的，要考虑到诸如肥胖、种族和其他正在进行中的治疗，比如高血压患者可能已服用利尿剂、RAS抑制剂或MRA。

共识建议，NT-proBNP>2000 pg/ml 的门诊患者，应优先在诊断2周内行超声心动图和临床评估，

无症状患者：NT-proBNP高提示有“心脏压力”

各种危险因素，如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖等，均会增加了心衰风险。

在无症状情况下，合并危险因素的患者可能心脏健康，也可能存在心脏压力。

存在心脏压力的患者，利钠肽升高，不论其是否存在结构性心脏病或心功能障碍。

比如糖尿病患者，常常心脏结构与功能在影像学上是正常的，但NT-proBNP却升高，而升高的NT-proBNP水平可预测患者心衰和死亡风险。

共识建议使用50 pg /ml作为NT-proBNP切点值，并督促患者每年进行常规检查。

共识也根据年龄进行了分层推荐：年龄小于50岁的患者，建议NT-proBNP判定水平为75 pg/ml；50~74岁的患者，为150 pg /ml；75岁以上的患者，为300 pg/ml。

图3 应用NT-proBNP诊断糖尿病患者的心脏压力

NT-proBNP升高提示心脏可能存在压力，以促进重新诸如房颤和慢性肾病的评估，以及生活方式改善的建议，和高血压等危险因素的控制。

可在6~12月后再次检测NT-proBNP水平，以评估干预效果，并进一步完善和分析。

“FIND-HF”：早期诊断心衰有四原则

为了促进心衰的早期诊断，共识建议使用FIND-HF原则，即疲劳（Fatigue）、水潴留（Increased water accumulation）、使用钠尿肽（Natriuretic peptide testing）和呼吸困难（Dyspnoea）四个特征来诊断心衰。

但共识指出，诊断心衰不一定要到有充血伴踝部水肿或肺有湿啰音时，才怀疑心衰。心衰应早在症状和体征严重到需要住院前就做出诊断。

许多人在出现充血（外周水肿或心衰加重）之前，会表现出“疲劳”、“呼吸困难”或颈静脉压升高等症状。通过采用FIND-HF原则，医务人员应更早怀疑心衰，并降低利钠肽测量的门槛。

来源：Bayes-Genis A, Doherty KF, Petrie MC, et al. Practical Algorithms for Early Diagnosis of Heart Failure and Heart Stress using NT-proBNP: A Clinical Consensus Statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2023 Sep 15.