施医生带你读《中医基础理论》（4）——藏象

在前面三期，与各位分享了《中医基础理论》（以下简称中基）绪论和阴阳五行的内容。

如果说，阴阳五行的内容看起来比较偏哲学，偏“玄学”，

那么这一期的“藏象”将丝毫没有玄学的影子，而全都是实验研究/观察研究的成果。

1.关于“藏象”的定义

藏，即内藏，也就是简体字的内脏；

象，即表现在外的生理病理现象。

说白了，

藏——解剖学；

象——生理学。

2.脏腑的解剖学——藏

有人说，中医不讲解剖。

大错特错。

“解剖”二字就是《灵枢经》里面来的。

“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。……脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”

因为美术水平的问题，当年没有一个很好的图谱，这是非常遗憾的事儿，但中医是一定讲解剖学的，并且一切推论，都是基于真实的解剖。

藏，分为五脏六腑+奇恒之腑，包括：

五脏：肝、心、脾、肺、肾；

六腑：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦；

奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

用21世纪的眼光来看，乍一看似乎很粗糙，但实际上将它们拼凑起来基本上就已经是个完整的人体结构了。

说明什么？

这些内容可都是2000多年前《黄帝内经》的内容啊。

可想而知，在2000年前的古代，《大汉医学杂志》里的一篇文章《解剖学的研究进展》在当年的技术条件下，已经是接近登峰造极，

哪怕是《大唐医学杂志》、《大宋医学杂志》想要组织专家编写自己的指南，大汉的内容其中也必然要大段引用进去，

比如：

[1] 黄帝,岐伯,雷公.XXXX论[M].黄帝内经,114-514.

[2] 黄帝,岐伯,雷公..解剖学的研究进展[J].大汉医学杂志,114-514.

总而言之，学习过《藏象》这一节以后，谁要再敢说中医是玄学，不讲解剖，那是要打屁股的。

3.脏腑的生理学——象

我们先列举一下《中基》教科书里总结的，五脏六腑的象。

肝——肝主疏泄、肝藏血。

心——心主血脉，心主神明。

脾——脾主运化，脾主升清，脾主统血。

肺——肺主气司呼吸，肺主宣发肃降，肺通调水道，肺朝百脉，主治节。

肾——肾藏精、肾主水、肾主纳气。

接下来是六腑

胆——肝之余气，泄于胆——与肝相表里。

胃——主受纳水谷，主通降——与脾相表里。

小肠——主受承化物，主泌别清浊——与心相表里。

大肠——主传化糟粕——与肺相表里。

膀胱——州都之官，津液藏焉，气化则能出矣——与肾相表里。

三焦——主通调水道、主运行水液。

我们可以看到，以上的生理功能的描述，没有一点玄学的影子，全部都是与实际相符合的，通过观察和实验得出的客观结论。

这是一件非常神奇的事儿，

请您想想，把您丢到那个年代，解剖脏器您可以，但您觉得自己可以从零开始摸索出这么多的生理功能吗？

尤其是“脾主统血”这一条。

现代的医生都知道，脾脏坏掉了，会破坏血小板，增加出血倾向；

我到现在都想不明白，古人到底是用了什么实验方法，来观潮到这个现象的。总不能找个猴子切了脾，再缝起来观察？

评论区的朋友们也帮忙一起想想吧。

总而言之，象这一章，完全都是通过观察和实验得出的，客观的生理学内容。而且基本上大差不差。

当然，他们的解剖生理肯定是比不过我们21世纪的医生的。

很多藏象学结论呢，也显得过于古老，可以淘汰。

但，我们学习这一章，希望大家以学习历史的眼光去看待它，“心主血脉”“脾主运化”这些结论性知识不重要，但我们学懂它，可以帮助我们更好地发掘古代文献中的宝藏。

毕竟，我们要听懂老爷爷讲课，就得先学会说他的话，理解他的语境。

4.关于藏象学中与现代观念矛盾的、或容易产生误解的几个地方

这一节，是干货中的干货。我们分类讨论。

①脾主运化

我们现代人眼里的脾（spleen），是左季肋区里面的一个蚕豆状的淋巴器官。“脾主统血”，确实是脾脏的生理功能，但什么时候，消化功能也跑到“脾”的系统里面了呢？

答案很简单：因为手术刀不够锋利，所以把胰脏跟脾脏放在一起的。

看图片也知道，脾胰是连在一起的。

后世才知道，这两个器官，它功能不一样。

《难经》说：“脾有散膏半斤”，就是指的胰腺，可作为佐证。

②肾主藏精/肾在志为恐

我们现代人都知道，肾脏是拿来过滤毒素，生产尿液的器官。

怎么把生殖功能也摆在这里头了？

搞得民间天天动不动“肾虚”，

一提起“肾虚”，就联想到性功能。

答案也是解剖学问题：因为这是把肾上腺功能也放在一起了。

肾上腺何许人也？

我们现在都知道，“下丘脑—垂体—肾上腺”轴，它能反作用于性腺轴，那么生殖发育的问题明了了。

肾上腺本身能在惊恐、紧张的状态下分泌肾上腺素，那么肾在志为恐的问题也明了了。

此外，楼主作为皮肤科医生，还能举出一个佐证。

特应性皮炎，很多人可能不知道这个病。

但我说“小孩子过敏”，大家可能一听就明白了。

特应性皮炎呢，有一个Hanifin Rajka的诊断标准，其中一条是：眶周黑晕。

也就是黑眼圈。

这种罹患特应性皮炎的小朋友，

看起来就是这种“肾虚相”。

而事实确实也是孩子的肾上腺发育不全，才导致的一系列现象，

过敏性皮炎/过敏性鼻炎/哮喘发病的时候，其中一个治疗方法就是上激素，也就是人为给孩子补足肾上腺的工作量。

这么连起来讲解，相信大家都明白了，为什么会有这种矛盾。

③心主神明

当年读书的时候，是著名中医黑方舟子蹦跶得最厉害的时候，它写的《批评中医》里面说：心主神明是错误的，应该是脑主神明才对。

而很多同学呢，也觉得它说得很有道理。

我只能翻个白眼了。

我们都知道，全身上下的肌肉，分为三种：骨骼肌、平滑肌、心肌。

骨骼肌是随意肌，可以被运动神经控制，指哪打哪。

平滑肌不受到你的意志控制，但受到自主神经（也就是植物神经）控制。

只有心肌，是全身上下唯一具有自主性的肌肉。

我们管这个特性叫心肌的“自律性”。

而这，才是“心主神明”的真正含义。

你别管你脑子里的思维活动有多么牛逼，首先你得有心脏跳动在先，你有了生命的自主性，才能有思维活动吧？

心主神明的“神明”，其实说的是，生命的自主性。

④为什么中医的解剖没有“神经”？

有的。

只不过不叫神经，

而是叫“髓”。

这个髓，是脊髓的髓，不是骨髓的髓。

此外，“脑为髓海”，其实就是说大脑就是神经的海洋，这也和我们现代的认知是符合的。

⑤关于在《中基》第二期“卖的关子”

最后，施医生在第二期留了一个关子，这里来为大家解答：

问：感冒的时候会大便不畅，这是为什么？

答：对中医医生来讲，其实这是基本常识，但对绝大多数人来讲，“便秘”与“感冒”似乎在认知上扯不到一起，在问诊的时候也基本不会问。

但我们如果可以仔细观察一下，会发现，除了胃肠型感冒，普通感冒的时候多多少少大便会干一点，困难一点的。

道理也很简单，肺与大肠相表里嘛。感冒了，肺气不通了，就好比你把茶壶的孔堵住了，自然下不去。

问：为什么同样是长痘痘，长在别人身上消失得无影无踪，长在你身上就老是“留痘印、留疤”？

答：这个问题，我估计很多西医朋友也是一知半解。普通的西医皮肤科医生，最多只会用用异维A酸，发现对痘印确实有点作用，但对背后的治疗机理、出现副作用的机理的认知，也非常碎片化，没有把知识联系起来。

我们中医临床当中发现，往往是舌苔厚腻的，对代谢产物排出不畅的朋友，会非常倾向于遗留痘印。这是因为，脾的升清、胃的降浊功能失常，病人对肠胃里的清浊物质尚且排不清爽，对皮肤里的清浊物质自然也是一样。那么在治疗上，我们的治疗靶点非常明确，“见痘不治痘”，治的是脾胃。

当然，肝、肾功能的异常都会影响脾胃的升清降浊功能，这是他话。

此外，再补充讲解一下异维A酸的副作用问题：

最常见的副作用是：高脂血症、皮肤黏膜干燥（口干、唇炎）、高血糖、骨髓抑制、良性颅内压升高（尤其与四环素合用时），罕见出现精神异常、炎症性肠病。

用中医思维联系起来，其实就是——伤脾阴。

首先复习一下上一期的知识点：木火土金水，目舌口鼻耳。脾属土，土对应口。

口腔黏膜，甚至全身的黏膜，都是归脾管的。

脾阴过度消耗了，黏膜就会长不过来，就会皮肤干，口干。

此外，我们刚刚才讲过，古代的“脾”包括哪两个器官？脾脏、胰脏。

异维A酸对胰岛内分泌也是有影响的，所以胰岛素不足，高血糖，不奇怪。

炎症性肠病，也是典型的阴虚后果。

高脂血症、颅内压升高呢，要用到五行学说的知识了——脾阴不足，木侮土，肝阳不受制约。

中医思维很好玩，你一开始学，学不懂，但当你西医知识多了，很多知识点都能串联在一起的。

异维A酸，确实是个好药，但应用的前提，必须是先确认脾阴充足。

我之前治疗过一个有1型糖尿病既往史病人的痘印，按照大部分人的治疗方法，愣是岿然不动，后来想通了，运用了养阴+健脾化湿的方法，才逐渐打开局面。

很显然，1型糖尿病病人，脾阴基本上是先天缺陷的，所以升清降浊功能基本为0。

这里也是给西医朋友们提个醒。

下一期，更新下一章节——气血精津液。