病例分享|乳腺实性乳头状癌
01病史摘要
患者，女，67岁，因“发现右乳头溢血1个月”入院，术中见右乳乳晕3点导管扩张，内一肿块，界欠清。
02大体所见
（右乳）乳腺组织1块，5.5*4.2*1.8cm，切面灰黄灰白，可见1个直径1.3cm的质硬肿块。
03镜下所见
肿瘤呈实性结节状细胞巢，可见乳头结构和少量粘液（HE×1）
肿瘤为明显膨胀的结节，轮廓相对规则（HE×10）
肿瘤细胞呈流水样排列，细胞形态单一，小到中等大小，圆形、卵圆形或梭形（HE×20）
肿瘤细胞形态单一，呈圆/卵圆形，胞浆淡染、嗜酸性颗粒状，胞核偏位，即呈组织细胞或浆细胞样特征（HE×40）
04免疫组化结果
ER>95%(弥漫强+) PR>95%(弥漫强+)
E-cad（膜+） P120（+） Calponin（-）
CK5/6（-） HER2（0） P63（-）
TOPII（-） AR 20%（+）
Ki-67 热点区约10%（+）
05病理诊断
（右乳）实性乳头状癌，未排浸润，建议行Syn、CgA等免疫组化进一步协诊。
06知识解析
1.定义：实性乳头状癌（原位或浸润）是一种以纤细血管纤维轴心和实性生长模式为特征的肿瘤，常有神经内分泌分化，生物学行为惰性。
2.临床特征：
①主要发生于绝经后女性，60~70岁以后。
②可发生于任何部位，最常发生于中央/乳晕下。
③圆形、界限清楚（可触及）的肿块。
④预后良好。
3.病理特征大体：边界清楚、质软肿块，切面棕红色。
4.镜下：
①肿瘤界限清楚、单个或多个、膨胀性结节状、圆形/卵圆形/不规则形；周围可有或无肌上皮。
②肿瘤内乳头状结构不明显、纤维血管轴心纤细；无肌上皮细胞，肿瘤细胞呈实性生长，围绕轴心呈栅栏状、假菊形团（玫瑰花样）（VS.实性生长的导管原位癌、包裹型乳头状癌）。
③肿瘤细胞形态单一；圆/卵圆形、梭形或印戒样；胞浆淡染、嗜酸性颗粒状、含黏液泡；核低至中级别，染色质细腻，可见小核仁，核分裂像可多可少。
④肿瘤细胞可有细胞外黏液，当细胞外黏液多时，需排除黏液癌（VS.黏液癌：细胞外黏液池内有漂浮的肿瘤细胞）。
⑤原位实性乳头状癌：圆形结节、界限清楚，与导管原位癌分布模式一致，不论周围是否有肌上皮。
⑥实性乳头状癌伴浸润：原位实性乳头状癌为主体的肿瘤，紧邻其周边有黏液癌，或有更常见的浸润性成分，如非特殊类型癌、小叶癌、筛状癌或管状癌。
⑦浸润性实性乳头状癌：极少见，结节轮廓不规则，呈地图样或锯齿状 ，结节周围缺乏肌上皮，周围间质促结缔组织增生，可见脂肪和血管浸润（VS.浸润性乳头状癌：浸润性、乳头状结构、周围无肌上皮）。
⑧免疫组化：
肌上皮：P63、Calponin、SMA、SMMHC、CD10，CK5/6、CK14阴性；ER弥漫阳性、PR多少不等阳性；神经内分泌标记物：CgA（嗜铬粒蛋白）、Syn（突触素）阳性；Her2阴性；Ki-67增殖指数低；黏液染色（AB/PAS）示多少不等阳性细胞。
5.鉴别诊断：
①原位和浸润性SPC：原位SPC为明显膨胀性增生结节，轮廓规则，周围可伴有或不伴有肌上皮。浸润性SPC，肿瘤主体为浸润癌，浸润成分具有典型SPC组织学结构和细胞学形态，可伴有少量原位SPC。
②导管上皮旺炽型增生和导管内乳头状瘤：当SPC以原位成分为主时需与两者鉴别。旺炽型UDH可呈实性细胞巢和流水样排列，但细胞形态多样，缺乏一致性，免疫组化CK5/6呈斑片状表达。导管内乳头状瘤，乳头宽大，钝圆，乳头内纤维性间质丰富，导管周围及乳头内均有肌上皮围绕，常见大汗腺化生。
③乳头状DCIS：可呈乳头、筛状、实性或微乳头结构，呈乳头状结构时，乳头一般明显、常有纤细分支，细胞高柱状，排列拥挤，可见二态细胞，类似胞质透明的肌上皮。免疫组化标记，乳头内缺乏肌上皮细胞，神经内分泌标记阴性。
④乳腺神经内分泌肿瘤：形态学具备低/中级别神经内分泌肿瘤的特点，缺少黏液和纤维血管轴心的乳头，肿瘤细胞弥漫一致地表达神经内分泌标志物。
