环曲面镜片的应用体会（文字版）

01 为什么要使用环曲镜片 

    环曲面镜片是一种角膜塑形镜的特殊设计镜片，又被称为散光片/Toric/环曲面/双轴镜片。

    目前散光是临床上非常常见的屈光不正，散光大的患者近视增长速度较普通人快4-6倍。散光在国内的发病率高达50%以上，部分地区高达73%。所以临床上角膜塑形镜中散光片的占有率也越来越高。

02 什么情况下使用环曲镜片 

     角膜曲率图是临床验配时最常用的地形图，反应了角膜的弯曲度是什么形态，颜色越深角膜的弯曲度越大。

    角膜散光越大的人，角膜高度图的差异越大，蓝色代表低，红色代表高。

    这时如果佩戴常规角膜塑形镜，两侧的黑色代表镜片已经接触角膜，而上下又呈绿色，表示有泪液进入，镜片没有和角膜接触，使得镜片在角膜上定位不良。

    如果给散光较大的患者佩戴角膜塑形镜，曲率较高的地方会出现荧光堆积，但在曲率较平的地方接触良好，这种情况被称为荧光素逃逸。这种反转定位弧没有完全密封情况下会导致镜片塑形效果不好，同时可能会导致镜片偏位。

    使用环曲面镜片是为了让镜片与角膜有更良好的接触。

    不同的角膜有不同的形态，不对称的角膜配戴常规镜片会导致不同程度不同形态的偏位。给患者造成了视力的损害以及角膜的损害。

    角膜塑形镜分为四个区域，中间基弧（BC）区就是角膜塑形镜的治疗区，包围BC区的是反转弧区、定位弧区以及周弧区，都对角膜塑形镜的定位有关键性作用，如果各弧段与角膜都有良好的接触匹配，镜片就能有良好的配适。

03 环曲角膜塑形镜设计

    环曲面设计是依据角膜高度不同引入了Sag高度差的概念，推出环曲面镜片，在反转弧、定位弧、周弧做出特殊设计能够更加吻合散光角膜的形态。通过环曲面设计大大延展角膜塑形镜临床适应症范围，覆盖了更多的患者人群。

    环曲面镜片在不同方向上，弯曲趋势不同。这就是按照失矢高差设计的三弧环曲面镜片：光学区球面+Toric反转弧+Toric定位弧+Toric周弧

不同品牌的环曲面镜片有不同的设计。

    单弧环曲面是在定位弧（AC）上，这时反转弧（RC）呈椭圆形，周弧（PC）下宽两侧窄。

    双弧环曲面在AC,RC上做了环曲设计，这时RC形态较好，但PC还是宽窄不同。

    三弧环曲面设计，在RC、AC、PC区都有良好的配适形态。

Part 1

环曲镜片的设计类型

1. 以矢高差设计：根据角膜地形图角膜高度差异设计，用以解决角膜水平轴和垂直轴的高度差异；

2. 以曲率差设计：根据角膜弯曲度差异设计，用以解决角膜水平轴和垂直轴的曲率差异。

    定位最重要的是角膜中央6mm外的角膜形态与镜片基弧区之外的匹配度。矢高差设计是根据角膜中央8mm以外的矢高差异，所以，以矢高差设计的环曲镜片能获得一个更好的定位效果。

    这三张图都是角膜散光1.50D的角膜地形图，但他们的Sag高度差有很大的不同。高度差12μm采用常规片即可；高度差35μm需要采用CP1的镜片来满足配适；高度差50μm需要采用CP1.5的镜片来满足配适。

04 环曲角膜塑形镜验配流程

Part 1

Toric镜片适应症选择

1) 不限制于近视散光比大于2:1 、Sag高度差大于30um、角膜散光大于-1.50D的患者；

2) 角膜形态不规则、角膜对称性差的患者、两条主子午线e值差>0.2；

3) 角膜散光范围大、边到边散光（散光范围大于6-7mm）；

4) 单纯近视、无严重角膜散光、综合散光小、配戴角膜塑形镜（常规）偏位或染色不均匀的患者。

Part 2

环曲镜片的选片原则

01

选择镜片类型

角膜中央4mm外的高度差

Sag高度差≥30 μm（CP1）；

Sag高度差≥60 μm（CP2）；

Sag高度差≥90 μm（CP3）。

02

选择镜片直径

选择小于患者角膜水平最小直径（HVID或 BTB）-1mm；

角膜直径测量值大于 12.0mm，使用11.0mm；

角膜直径测量值小于 11.2mm，使用10.2mm。

03

选择镜片曲率

一般采用患者平坦K值，E值越高，中央到周边变化越大，首片试戴片曲率需要放松。

E<0.45，选择FK收紧一档 ；

0.45≤E≤0.55，选择FK；

0.55＜E≤0.65，选择FK放松一档；

E>0.65，选择FK放松两档。

04

Toric镜片配适评估

动态评估：定位居中，或偏位<0.5mm ；活动垂直顺滑，移动度1mm左右；

静态评估：荧光素下光学区淡黑色或可略微成椭圆形；反转弧等宽浓绿色亮环；定位弧呈360°淡黑或淡绿色环；周弧均匀浓绿色亮环（或缺失不超过1/4）。

05

环曲镜片降幅确定

1. 理论计算值结合经验值（注意参考FK与原始最平K值放平量）；

例：原始FK：44.00，近视-3.00D，试戴42:00，降幅应给-1.00D。

2. 戴镜验光法：片上验光，缺多少补多少。

Tips：Toric镜片戴镜验光会出现不准确的现象；

戴镜视力矫正原则：建议矫正至最佳矫正视力。

05

 环曲角膜塑形镜验配

 注意事项及参数修改  

Part 1

Sag高度差计算方法：角膜地形图

    根据角膜地形图高度图，先测量平坦K方向鼻侧、颞侧各4mm数值相加除以2得到平坦K方向平均值；在测量陡峭K方向顶部、底部各4mm数值相加除以2得到陡峭K方向平均值，两个方向平均值相减，获得与角膜中心部分相离4mm处互相垂直的轴方向高度差。Sag高度差是描述角膜周边不规则程度和确定环曲量的“金标准”。

Part 2

相同AC不同CP值染色图对比

    相同曲率情况下配戴不同环曲量镜片，镜片环曲量越大，镜片基弧区越小，反转弧越宽，周弧越细，活动度越小，镜片越紧。所以试戴时选择大环曲量镜片需要适当放松平K，来使角膜更安全。改变CP时注意周边及中央失高的变化。

Part 3

不同e值，CP值选择

    面对同样度数，同样曲率，同样高度差，但e值不同的情况下，高e值要适当降低CP值，反之低e值时需考虑适当增加CP值。

Part 4

角膜不对称时CP值的选择

    角膜不对称时，应根据最大Sag高度差选择镜片CP值，再根据戴镜后的验配选择最合适的CP值。

06 案例分享  

Part 1

 案例一

    该患者高度差为43μm，应给与CP1-1.5的环曲镜片。

    但初次验配，他人给与验配CP2的镜片，角膜3点位置可见轻度压痕，镜片鼻侧偏位，固定。但由于视力良好其实可以不需要调整，继续佩戴即可。

    在患者停戴一个月后，试戴常规镜片，镜片偏松上偏，镜片下方有荧光渗漏但也有接触面。这时可知虽然患者角膜散光1.9D，但高度差相差并不大，所以选则CP1的镜片就足够了。因为动态评估时镜片活动度较大，所以放大0.2mm直径。

    如果在环曲面镜片上没有经验，可以先使用常规片试戴参考该给与多少环曲量。

    由于患者角膜不对称，镜片始终鼻偏，摘镜后角膜上皮轻度点脱但影响不大，可以继续佩戴。

    根据高度差标准选择环曲镜片，成功率会更大。

Part 2

案例二

    该患者高度散光且矫正视力不佳，角膜曲率值最高达到52，角膜散光最高-5.08D，e值高，角膜小。但度数一年上涨1.50D，家长验配意愿强烈，故还是选择试戴。

    双眼最先选择CP3的环曲镜片，由于患者高e值，镜片放松较多，降幅降低，直径缩小。试戴参数与患者原始参数相差较大，CP3的镜片佩戴后总体良好，但下方仍有荧光漏液，如有CP3.5的环曲量会更好。佩戴OK镜后裸眼视力与佩戴框架眼镜后的矫正视力一致，患者也较为满意。

    查看患者地形图，由于环曲面不能再加，所以中间还有部分压不下去，但患者视力良好，角膜安全。两年眼轴控制良好，满足了患者需求。

07 总结  

1. 环曲面角膜塑形镜扩大了角膜塑形镜的适应症的选择范围；

2. 环曲面角膜塑形镜可以改善镜片配适效果，获得更好的中心定位；

3. 环曲面角膜塑形镜扩大了适应症范围但依旧不是“万能的”。

08 问答区Q&A

Q1：一些患者镜片颞侧偏位严重，但是视力可以达到1.0的，一般应该考虑是哪些因素造成的呢？哪些因素需要考虑换片？

    如果偏位造成了患者出现角膜压痕，角膜上皮脱落等现象需要考虑换片。偏位换片最好先给调整到定位居中的情况，如果由于患者角膜不规则程度较大，所以造成的偏位，只要确保患者角膜健康还是可以继续观察配戴情况。

Q2： 10岁，戴角塑两年涨了两百度，眼轴涨了很多，看之前的复查，牛眼环不错，但片上光偏高，有几次达到了+2.00D，家长很着急，不理解为什么戴了角塑还涨了这么多度数。

    角膜塑形镜不是万能的。牛眼环不错说明镜片定位良好，片上验光高说明过矫太多，但过矫量增大并不会导致近视控制效果下降，所以要考虑患者生活用眼的问题，再者，确实会有部分小朋友控制效果不好，可以考虑联合低浓度阿托品使用。

Q3：-0.50/-2.00×180的患者建议验配吗？尝试试戴了一下，配适偏位，主诉看东西重影，所以犹豫验配，担心后期带镜重影严重，效果不佳。如果考虑验配，这样的情况下降幅应该怎么给合适。

    这个度数是可以考虑验配的，看东西重影可能是因为偏位严重造成的，还有可能是压得不全还有残余散光，两种情况下都可以考虑修改一下环曲量。这种度数的降幅一般-0.50D到-1.00D之间，根据片上光选择合适的降幅就可以了。

Q4:   高度数出现过矫时一般怎么解决？比如降幅给的-5.50，理论上完全压迫压下去应该为-6.25。结果压到下去-8.75，视力不好但角膜健康。

    首先，要找到视力不好的原因，可以先验光，看看是因为远视视力不好还是近视视力不好，能不能将视力矫正上来；第二，再戴镜片上验光，看视力能不能矫正，再决定降幅给多少，不能仅根据理论值确定镜片度数。

Q5:  患者常规4250/300常规片直径比较大，但是片上验光+0.50，视力可以到1.0，为什么订镜片直径10.2小直径回来以后片上验光成了+2.00度了，第二天视力才0.3.0.4，后期会不会镜片紧，需不需要调整降幅镜片？

    根据给出的例子，镜片直径缩小0.4mm，曲率要收紧到43.00或42.75同时要增加降度到-3.50D左右才是合适的。一定要注意镜片直径变化，镜片的降幅和曲率都要进行改变。

Q6: 第一幅镜片片上验光过矫150，角膜视力都好，第二幅换片需要怎么给降辐？怎么考虑？

    一般降幅还是根据片上验光选择，过矫量在-0.50~-1.00D之间，因为镜片上本身会有-0.50~-0.75D的过矫量，如果再给过矫-1.50D就太多了。因为小朋友调节能力比较强所以视力还可以，但一般还是不建议给这么多的过矫量。

Q7:孩子配戴塑形镜，视力1.0但是看近不清楚，是孩子的视功能不好，还是过矫造成的，怎么给家长解释？

    如果过矫量给多了就可能造成看远清楚看近不清楚的情况，同时患者视功能不好也可能会视近不清。首先要搞清楚具体是什么原因导致的视近不清再去和患者解释。