CRRT抗凝（结合2022年指南，汇总版）

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT ）是利用弥散、对流、吸附等方式连续性地清除体内代谢产物等。

以下部分推荐意见源于：中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(11): 1016-1024. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220620-00149

• 进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（ⅠA）。 
• 对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（ⅡB）。
• 对于合并肝素相关性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物（ⅠA），并建议使用血栓抑制剂[如阿加曲班（argatroban）或来匹卢定（lepirudin）]或者Xa因子抑制剂[如达那肝素（danaparoid）或磺达肝癸钠（fondaparinux）]，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式（ⅡC）。

（一）全身抗凝

主要用于无出血风险者。抗凝药物包括：

1. 普通肝素

• 常用是小剂量普通肝素预防血栓
• 每 4～6 小时监测 APTT，维持 APTT 在正常值的 1.5～2 倍左右
• 以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为2 000～3 000 IU（30～40 IU/kg），维持剂量为5～10 IU·kg-1·h-1（ⅡD）。建议监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），目标是维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡB）。

2.低分子肝素

• 监测抗 Xa 因子活性（监测时不是使用常规的凝血检查），持续给药时需维持抗 Xa 活性在 0.25～0.35U/ml。！！鱼精蛋白不能完全灭火低分子肝素
• 首剂（前30min）60-80iu/kg；维持量：每4-6h追加30-40iu/kg
• 不建议使用：明显活动性出血、出血风险大

适应症：

• 抗凝血酶Ⅲ活性≥50%
• 凝血功能轻度异常有潜在风险

以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15～25 IU/kg，维持剂量为5 IU·kg-1·h-1。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为30～40 IU/kg，维持剂量为3～5 IU·kg-1·h-1。建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.25～0.35 IU/ml。（ⅡC）

3. 阿加曲班

• 主要是肝代谢+肾代谢
• 半衰期15-20min
• 注意检测APTT，血浓度与APTT成正比
• 禁忌症：合并肝衰
• 使用：首剂250ug/kg，追加2ug/kg.min

以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.1～0.2 mg/kg，维持剂量为0.1 mg·kg-1·h-1，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg·kg-1·h-1（ⅡC），建议维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡC）。

4、以甲磺酸萘莫司他（nafamostat mesylate）作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者（ⅡB），建议首剂量为0.1～0.5 mg/kg，维持剂量为0.1～0.5 mg·kg-1·h-1，建议维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡC）。

（二）局部抗凝

主要用于有出血风险者；主要是枸橼酸/钙剂局部抗凝（RCA）

KDIGO 指南推荐无出血风险的患者也首选枸橼酸抗凝。

• 原理：枸橼酸又称为柠檬酸，参与人体有氧代谢中的三羧酸循环。枸橼酸能螯合钙、镁离子——稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁，以枸橼酸钙为主
• 枸橼酸经肝代谢→HCO3；要求：置换液需低钠、低碱基、无钙
• 枸橼酸输入速度17.5-25.8mmol/h,使体外局部钙降至0.2-0.4mmol/L
• 葡萄糖酸钙的输入速度4-5.5mmol/h（1mmol约4.5ml）

动脉端：体内凝血

静脉端：体外凝血（1-1.2），只能用过血气中的钙（游离钙）查看

PS：电解质的钙为总钙

优势：避免肝素引起的血细胞下降，抑制粘附因子表达

禁忌症：肝异常、严重低氧

详情及注意事项如下：

• 总钙/游离钙＞2.5→注意枸橼酸蓄积
• 对矿物质骨代谢的影响
• 对患者生存率的影响
• 在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保持在0.25～0.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果（ⅡC）；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1～1.3 mmol/L（ⅡC）。
• 局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式（ⅡC）。对于高乳酸血症（＞4 mmol/L），不推荐采用局部枸橼酸抗凝（ⅡC）。
• 局部枸橼酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（ⅡD）。
• 局部枸橼酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血（ⅡB）。
• 局部枸橼酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH，应保证滤过分数控制在25%～30%以内（ⅡC）。

（三）无抗凝CRRT

23. 对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（ⅠA）。

24. 建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（ⅢC）。

25. 成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200 ml/min（ⅡB）。

26. 建议置换方式为前稀释（ⅡB），也可采用前后联合稀释治疗模式（ⅢC）。

27. 透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（ⅡB）。