一天2次是bid 还是q12h？

首发于丁香园感染时间 2023.10.24

用药次数是保证药物血药浓度接近稳态浓度、保证药物疗效的关键。药品说明书都会明确标注用药的次数，比如一些时间依赖性的抗菌药物，标注一天2次，每8小时一次等。但对于一天几次的这种用法不同的人往往看法不一，是仅仅强调用药次数，还是需要严格按照qxh这样的时间间隔来执行？这在论坛上也有相关的讨论帖子（图一）。现实中笔者也看到过bid的两组静脉输液在经过简单冲管后一个上午就给病人输完的情形。下面就以抗菌药物为例，对用药次数和时间间隔进行讨论。

图一

一、用药时间间隔是如何决定的？

给药间隔是根据药物药效学和药动学特点设定。相对稳定的血药浓度水平，是药物使用安全有效的关键。不按规定的给药时间间隔给药，血药浓度波动较大。给药时间间隔被缩短，血药浓度升高，高于中毒浓度时，影响药物使用的安全性。给药时间间隔被延长、血药浓度下降，低于有效浓度时，影响药物使用的有效性。不当的给药时间间隔影响了用药的安全性和有效性^[1]。

比如β-内酰胺类、林可霉素、部分大环内酯类等时间依赖性的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，当血药浓度高于致病菌MIC（最低抑菌浓度）的4-5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效应不再增加^[2]。因此，这类药物可选择一日多次给药来提高%T＞MIC(血药浓度在MIC之上的时间占给药期间的百分比)，增加临床疗效，如图二。

图二

当然在一个群体中，每个个体对药物的反应是有差异的。引起这种差异的原因是多方面的，按照重要性排序，依次为遗传、疾病、年龄与体重、合并用药、环境因素、时辰节律、生活习惯等。这些因素都有可能导致药物的体内过程表现出个体差异，使临床以相同的给药方法获得不一致的血药浓度水平，产生不一致的治疗效果，这时则需要个人化给药^[3]。

二、现实执行情况如何？

图三

1、一日多次应当如何开具？

从处方缩写词的中文含义来看，bid、tid等一日几次的给药方式更强调的是每日给药次数，而qxh这种有明确的时间间隔的给药方式强调的是间隔时间。理论上对于一天需多次给药的药物而言，排除其他个体化因素的影响，qxh的给药方式更符合药代动力学模式，更能保持恒定的夜间血药浓度。然而在部分说明书中并没有类似的强调，多是以一天几次的描述出现，如图四^[4]。这就会引起部分人的疑惑，导致一日几次的用法多数还是会开具bid、tid的用法。

图四

2、为什么不开具qxh的用法？

虽然qxh的用法更符合药代动力学的理论模型，能保持血药浓度的平稳，但事实上，医师护士的认知原因、药师的监管不力、护士的排班模式和工作强度以及患者的依从性方面都很大影响了用药习惯，很少人会真正做到间隔多少个小时用药一次^[5]。比如q8h的医嘱，如果第一组输液时间是早上8点，则后面输液的时间分别是16点和24点，这会极大影响患者的作息规律，因此大部分同行认为，除了一些重症的住院病人会按照严格的qxh用药外，门诊病人和一些轻症的住院病人几乎不会采取这种给药间隔给药，加上对一日多次给药的理解有偏差，因此要完全按照用药间隔时间执行，实际操作时还是存在一定困难。

3、那bid和tid的间隔时间是多少？

一份对时间依赖性抗菌药物输注规范情况的调查显示^[6]：调查发现汕头某肿瘤医院该类药物用药频次用药频次为bid的给药时间间隔<3 h的占比为10.02%，重庆市某医院该类药物用药频次为bid的给药时间间隔<2 h的占比为26.64%，合肥某医院该类药物用药频次为bid的给药时间间隔<8 h的占比为25.42%。可见目前国内许多医院对时间依赖型抗菌药物的给药时间间隔把控不够严格,也不统一规范。这些都可能导致血药浓度维持在MIC以上的时间不足，无法保证%T＞MIC，并可能导致药物浓度长期处于使细菌亚致死的水平，反而使细菌产生耐药性。而两次输注间隔时间太短，也可能导致该时间段内血药浓度过高，导致毒性反应。从国家卫计委出台的抗菌药物临床应用指导原则中，其实对于bid、tid这种用法的时间间隔并无统一的规范和强制性要求^[7]，综合来看，一般如果医嘱开了 bid（一日 2 次），护士会在上午 8:00-9:00、下午 15:00-16:00 这个时间段对患者进行输液；如果医嘱开了 tid，护士会在上午 8:00-9:00、下午 13:00-14:00 和18:00-19:00这个时间段对患者进行输液，即bid间隔6-8小时，tid间隔4-6小时进行给药。

三、总结

可见，对于一日多次给药的药物按照qxh的给药时间间隔去执行实际上还是有困难的。除了加强医务人员的培训和教育，相关政策文件和说明书标注方面也应及时明确和规范。在保证疗效的前提下，有以下建议：

1、可选择PAE（抗菌后效应）或半衰期较长的药物，以减少用药次数。

2、输液和口服药物序贯治疗，以提高后续药物治疗的依从性。

3、对于一些安全范围大的药物，可适当加大单次给药剂量，减少给药次数，提高依从性的同时保证%T＞MIC。

任何人不是先知的，也不是全知，我们必须在临床上不断学习探索，优化每一个小选择，最终得到一个良好的大结果。

参考文献：

[1]邱杏桃,方水凉.控制抗菌药物静脉给药时间间隔的实践与探讨[J].中国卫生标准管理,2021,12(20):88-91

[2]临床药物代谢动力学/刘克辛主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2014.8

[3]抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识《中华结核和呼吸杂志》2018，41(6)10.3760.

[4]注射用头孢美唑钠.山东罗欣药业集团股份有限公司.2021年9月29日修改.

[5]黄娟,唐晓铃,柯昌毅,李元丽,张爱国.我院时间依赖性抗菌药物输注间隔时间不规范的原因及对策分析[J].中国药房,2017,28(02):273-275.

[6]郭岱年,林丽芳,陈晨,方翎.PIVAS药师干预前后时间依赖型抗菌药物规范输注情况对比[J].中国药师,2020,23(02):321-324.

[7]抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.国卫办医发〔2015〕43号