腹水常规辅助诊断神经母细胞瘤
一、临床资料
1.一般情况： 患者，男，4岁，以“进行性腹胀”为主诉入院。现病史：半月前无意中发现腹部隆起，食欲差，无恶心呕吐，到当地诊所按“腹胀”治疗，半月来腹胀无明显改善，并进行性加重。后至当地县医院就诊行腹部超声检查示：右下腹110mm×82mm不均质回声团，内见多个强光斑，有血流信号；大量腹水，右侧肾盂扩张，输尿管上段扩张，建议到上级医院检查。遂我院以“腹腔占位”进行收治。半月来，食欲差，大小便无明显异常。神智清，精神可，体重较以前明显减轻。既往史：平素身体健康状况一般。传染病史：无肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。预防接种按时完成。无手术史、无输血史、无药物食物过敏史。
2.体格检查：心脏未见明显异常，左下肺呼吸音低，腹部膨隆，呈半球样，张力稍高，右下腹可触及球形肿块，轻压痛，余腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张。腹叩呈浊音，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，无气过水声。
二、实验室检查
1.主要相关实验室检查：
图1：血常规+CRP
图2：生化
图3：儿茶酚胺
图4：VMA
图5：腹水生化
图6：肿瘤标志物
图7：腹水细胞形态（6图）
在行腹水细胞形态学检查时，制片后显微镜镜检发现异常细胞：镜下可以看到成团较幼稚的细胞，呈菊花样或葡萄状排列。该类细胞胞体中等大小，核染色质较较细致均匀，偶可见核仁及核上空泡。胞浆量较少，嗜碱性，呈云雾状，可见胞浆空泡。结合患者年龄及异常细胞的分布方式，考虑神经母细胞瘤。后查阅LIS系统发现该患者腹水病理结果为：小圆细胞浸润，结合免疫组化证实为：神经母细胞瘤。免疫组化： NSE(+), CgA(+), Syn（（-），GFAP（-），CD99（-），S-100（+），Vimentin（-）。
2.腹部CT平扫+增强：腹膜后及右侧髂血管旁可见巨大软组织密度影，其内可见钙化，大小约118mm×124mm×84mm。增强扫描显示：肿块呈中等程度不均匀强化，内可见片状低密度影;肿块与周围组织分界不清；右侧输尿管受累，右肾及输尿管扩张积水。
三、总结
神经母细胞瘤是最常见的儿童恶性实体肿瘤，多起源于神经嵴细胞来源的交感神经系统，以肾上腺最为常见，占儿童肿瘤的6%-10%，占肿瘤死亡患儿的15%。且发病率呈逐年上升趋势，预后差。神经母细胞瘤在婴幼儿期即可发病，发生转移时间早，常可累及骨、眼眶、淋巴结等。加上其病程短，发病隐匿，生长迅速，诊断时大多出现全身转移，最终死亡，属于高度恶性肿瘤。由于累及部位不同，临床常见症状不一，如本例患儿累及腹腔，出现腹部膨隆占位并且合并大量腹水。在腹水细胞学涂片时被检出。
神经母细胞瘤细胞学形态表现较为典型：瘤细胞成团聚集，呈“菊花状”“葡萄状”或“品字形”排列。大部分骨髓细胞学涂片中的神经母细胞瘤瘤细胞间可见嗜酸性粉红色纤维丝状物，常称之为“红丝带。但是本例患者在腹水细胞学涂片中并未发现嗜酸性粉红色纤维丝状物，可能因为腹水成分复杂，在离心制片过程中造成嗜酸性纤维丝状物丢失。但也有部分学者认为嗜酸性纤维丝状物的出现与瘤细胞的分化有关，分化程度越低，恶性程度越高，嗜酸性纤维丝状物越不容易出现，对于治疗和预后具有一定的指导意义。
本例患儿神经母细胞瘤的诊断，通过形态学，病理免疫组化进行确诊。但已有报道肿瘤标志物联合儿茶酚胺及代谢产物（VMA），NSE,LDH检测对神经母细胞瘤早期确诊及疗效评价有一定价值。回顾分析本例患儿，虽然VMA升高不明显，但其LDH及NSE却显著升高。另有研究认为通过血象变化可以判断神经母细胞瘤患者骨髓累及情况。此外，本例患儿在腹水涂片阅片过程中发现部分噬血细胞及个别巨核细胞。可能是由于大量出血和异常细胞侵袭，嗜血细胞的出现是机体自身执行清除功能和免疫保护的一个体现；出现巨核细胞则怀疑瘤细胞累及骨髓并伴有骨质破坏，随建议临床进行骨髓穿刺，但骨髓分析结果显示骨髓并未受累。对于神经母细胞瘤患者有无骨髓转移与该病治疗方案的选择及预后的判断密切相关。
目前神经母细胞瘤发病真正原因尚不十分清楚，一些遗传易感因素被发现与其发病相关。随着分子生物学的不断发展，一些分子遗传学标记基因及染色体分析被用于临床。通过组织学形态及免疫表型，并结合其生物遗传学改变为患者诊断，治疗预后提供更多临床依据。作为检验工作者，理应加强形态基本功，在临床工作中，对于异常细胞形态，能够抓住其特点，为疾病早期诊断及确诊提供参考性意见并指导临床进行针对性检查，充分体现形态学快速准确的优点及临床价值。
