基于健康生态学模型的广东省老年共病患者患慢性病数量影响因素研究

根据BMJ最新的研究，老龄化是目前造成世界上高收入国家共病现象的主要因素，且患有2种及其以上数量疾病的人口比例在持续上升［1］。同时，《“十四五”健康老龄化规划》也表明，我国78%以上的老年人至少患有1种以上慢性病［2］。按照WHO的定义，慢性病共病即为某一个体同时存在2种或2种以上的慢性病［3］。慢性病共病问题会降低老年人的生活质量，造成更多的健康损失［4］，增加诊治难度，加重家庭和社会的经济负担。共病数量越多的患者，通常会面临更多的健康挑战，受更多因素的影响；近年来有关老年共病影响因素的研究已是热点问题之一［5］，但既往研究常关注单一的影响因素，忽视了生物、心理和社会环境等因素的综合作用，且多为二元Logistic回归分析［6-8］，探讨的是影响患共病与否的因素，较少有关老年共病患者患慢性病数量影响因素的研究。

近年来健康生态学理论已成为影响健康实践的新兴研究理念。健康生态学认为人的健康受多重因素的多元混合影响［9］。因此，健康生态学模型将个体的健康视为一个与环境相互作用的复杂系统，强调个体与环境之间的相互作用和影响［10］，是一个综合性的框架，包括个体的生物学特征、生活方式和行为习惯、人际关系以及社会文化、政策环境等因素［11-12］（健康生态学模型构架图见图1）。所以可用该模型研究和解释有关老年慢性病共病的发生和影响因素，以克服既往研究仅针对单一层面的影响因素分析的缺点，提供一个更具系统性、综合性的视角，以寻找预防和控制慢性病的最佳途径，优化老年共病管理，由此促进老年共病患者的健康。本研究综合社会学、公共管理学和公共政策学等相关视角，在分析广东省社区老年慢性病共病患者流行现状的基础上，结合慢性病的病因和发病特点，利用健康生态学模型，从不同的层面探讨影响老年共病患者患慢性病数量的因素，为我国社区老年共病患者管理和防治提供依据。

1　资料与方法

1.1　研究对象

本研究对象为广东省社区老年共病患者，2023年2月，利用广东省社区居民健康档案信息系统，采用多阶段分层整群随机抽样的方法，第一阶段根据经济水平和地理位置，在广东省随机抽取3个城市，第二阶段在每个城市随机抽取3个区，第三阶段在每个区随机抽取3个社区进行调查。在获得受试知情同意后，根据纳入与排除标准筛选调查对象。按照该市区老年慢性病共病人口占全市老年人口的比例抽取所需样本量，同时考虑20%的无效率，预计共发放1 000份问卷。

1.1.1　纳入标准：（1）年龄≥60岁，并在该社区居住1年以上；（2）经二级及以上医院确诊患2种及以上慢性疾病［主要合并高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松症、前列腺疾病等常见慢性病］，并服用2种及以上药物1年；（3）意识清晰，能积极配合研究；（4）对研究项目感兴趣。

1.1.2　排除标准：（1）意识不清晰或有明显认知障碍；（2）预期寿命<1年；（3）精神疾病。

1.2　方法

本研究根据健康状况调查量表（SF-36）中文版［13］、健康促进生活方式量表（HPLP-C）［14］、8条目Morisky问卷（MMAS-8）［15］等，设计《老年共病患者现况及影响因素调查问卷》，并根据健康生态学模型筛选和整理变量；内容包括社会人口学资料和健康生态学疾病影响相关资料，包括个人体质层：共病数量、性别、年龄、BMI；行为特征层：患慢性病的时间、吸烟、饮酒、运动频率、睡眠时间、自评健康状况、对自身疾病的了解程度、服药种类、服药的时长、是否服用保健品；人际关系层：婚姻状况、户籍类型、居住情况、子女或家人是否会督促吃药或者锻炼、是否经常参与社会活动；生活和工作条件层：工作状态、人均年收入、受教育程度、看病方式、就诊医疗机构、是否签约了家庭医生、社区是否有社工/志愿者帮助生活；政策环境层：医保付费方式等调查内容。其中BMI<18.5 kg/m2为低体质量，18.5~<24.0 kg/m2为正常体质量，24.0~<28.0 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。由于本调查问卷无法直接进行信效度分析，但问卷中的问题所参考的量表均为通过信效度分析的可行量表，且本问卷调查的内容通过德尔菲专家咨询法及预调查证明了其有效性。由经过统一培训的医院管理专业研究生、全科医学规范化培训实习生、社区全科医生、护士作为调查员，利用社区全科门诊、居民集中座谈的形式对慢性病共病患者进行面对面的询问以完成问卷调查。有效问卷定义为调查数据无缺失值，剔除重复作答问卷。

1.3　变量选择与定义

1.3.1　因变量：将被调查者患慢性病共病的数量作为因变量，具体分为同时患2种慢性病，赋值为1；同时患3种慢性病，赋值为2；同时患>3种慢性病，赋值为3。

1.3.2　自变量：根据健康生态学模型，主要从5个层面选取自变量，自变量的赋值情况见表1。

1.4　统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。对老年共病患者患慢性病数量的影响因素分析时，以老年共病患者患慢性病的数量为因变量，其平行性检验结果P<0.05，不满足有序多因素Logistic回归分析条件，因此采用无序多因素Logistic回归分析。将χ2检验中有统计学意义的指标，采用无序多因素Logistic回归分析探讨老年共病患者患慢性病数量的影响因素。模型中自变量的输入采用向前步进法，因变量以同时患两种慢性病为对照，自变量以赋值最大者为对照。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　社会人口学特征

共发放问卷1 000份，回收有效问卷987份，有效回收率为98.7%。987例老年共病患者中男510例（51.7%），女477例（48.3%）；平均年龄为（65.3±3.1）岁，60~64岁373例（37.8%）、65~69岁526例（53.3%），70~74岁67例（6.8%）、≥75岁21例（2.1%）；常住城市中，深圳市294例（29.8%）、梅州市346例（35.0%）、湛江市347例（35.2%）；户籍类型中，本地城镇户口814例（82.5%）、本地农村户口173例（17.5%）；受教育程度中，初中及以下214例（21.7%）、高中/中专299例（30.3%）、大专250例（25.3%）、大学本科及以上224例（22.7%）。

2.2　老年共病患者患病情况

987例老年慢性病共病患者中，同时患2种慢性病346例（35.1%），同时患3种慢性病456例（46.2%），同时患>3种慢性病185例（18.7%）。在同时患2种慢性病共病的组合模式中，发生率居前3位的为高血压+冠心病76例（22.0%）、高血压+糖尿病75例（21.7%）、高血压+高脂血症27例（7.8%）；在同时患3种慢性病共病的组合模式中，发生率居前3位的为高血压+高脂血症+糖尿病142例（31.1%）、高血压+糖尿病+冠心病53例（11.6%）、高血压+高脂血症+冠心病35例（7.7%）。

2.3　不同资料的老年共病患者患慢性病数量比较

不同性别、BMI、患慢性病的时间、吸烟情况、运动频率、每天至少6 h睡眠、自评健康状况、对自身病情了解程度、每天服药的种类、服药的时长、服用保健品的情况、户籍类型、子女或家人督促吃药或者锻炼的情况、参加社会活动的情况、工作状态、年平均收入、受教育程度、主要就诊的医疗机构、签约家庭医生的情况、医疗保险类型的老年共病患者患慢性病数量比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同年龄、饮酒情况、婚姻状况、居住情况、看病方式、社区社工或者志愿者帮助生活的情况的老年共病患者患慢性病数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4　老年共病患者患慢性病数量影响因素的无序多因素Logistic回归分析

以老年共病患者患慢性病共病的数量作为因变量，以表2中差异有统计学意义的指标为自变量，模型中自变量进入的方法选择向前步进法，进行无序多因素Logistic回归分析，结果显示，以同时患2种慢性病的老年共病患者为对照，患慢性病的时间<6年和6~10年、本地城镇户口是老年共病患者患3种慢性病的危险因素（P<0.05）；每天均可以保证至少6 h睡眠、自评健康状况比较好、每天服药1~3种类型、经常参加社会活动、初中及以下和高中/中专学历、有城镇职工医疗保险/城乡居民医疗保险是老年共病患者患3种慢性病的保护因素（P<0.05）；男性、1周运动3次以下、1周运动3~5次、子女或家人监督吃药或者锻炼是老年共病患者患3种以上慢性病的危险因素（P<0.05）；每天均可以保证至少6 h睡眠、自评健康状况比较好和一般、每天服药1~3种类型、年平均收入≤3万元和>3~5万元、有城镇职工医疗保险/城乡居民医疗保险是老年共病患者患3种以上的慢性病的保护因素（P<0.05），见表3。

3　讨论

有研究指出，在全人群中共病数量是日常生活活动能力等身体功能的危害因素［16］；随着慢性病数量的累积，会导致不同程度的健康损失［17］，老年共病患者每多患1种慢性病，其失能的风险就增加50%［18］；每多患1种慢性病，老年共病患者患抑郁症的概率多45%［19］。

有研究利用2018年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据分析得出，广东省60岁以上老年人患慢性病共病的概率为43.7%［20］；WANG等［21］在广东省进行的研究发现，慢性病共病的主要疾病依次为高血压、慢性疼痛、炎性结缔组织病、糖尿病、血脂异常等；本研究得出的慢性病共病组合模式中高血压、糖尿病、血脂异常最为常见的结论与上述研究相同。且王浩等［22］研究也表明，在我国老年共病最常见的疾病中，高血压是慢性病共病常见的病种；张家泳等［23］研究结果显示高血压与糖尿病、高脂血症、冠心病等相关。

老年慢性病共病带来的危害是潜移默化、积重难返的，因此在管理老年共病的过程中需将关口前移［24］，相对于治疗和缓解应该更加注重预防和控制。因此，识别并分析影响老年慢性病共病患者患慢性病数量的风险因素，为优化慢性病共病的临床诊疗指南和老年共病患者的健康管理有着积极的意义［25］。本研究在利用健康生态学模型对影响因素分类的基础上，采用了无序多因素Logistic回归分析对老年共病患者患慢性病数量的影响。在健康生态学模型中的5层影响因素中，个人特质层属于下游因素，此类因素由人本身的遗传基因和生理差异所决定，直接影响人的健康；行为特征层和人际关系层属于中游因素，此类因素随着时间和个体的成长作用于人身上，间接影响人的健康；生活和工作条件层与政策环境层属于上游因素，此类因素代表了宏观的社会经济和物质大环境，是决定人群健康的根本环境因素，被称作“原因背后的原因”，影响中游因素从而间接影响人的健康［12］。

3.1　下游因素

个人特质作为影响老年共病患者患慢性病数量直接的因素，本研究结果显示，在老年共病患者中，男性患3种以上慢性病共病的风险更高，与李越等［26］、程杨杨等［27］的研究结论相似，可能是因为男性比女性更容易患高血压和糖尿病等常见慢性病。本研究中，年龄和BMI对于老年共病患者患慢性病数量的影响没有统计学意义，但并不能排除其实质上是有影响作用的［28］。

3.2　中游因素

中游因素均是间接对人的健康产生影响，有一定的累积效应。根据本研究的结果，相比患2种慢性病10年以上的老年患者，患病时间在10年以内且时间越短的患者更容易患3种慢性病，说明在患慢性病共病后如果不能及时进行诊治，在生活、行为方式和饮食习惯等方面做出改变，则更容易患上更多数量的慢性病。相比每天均运动且患2种慢性病的老年患者，老年共病患者运动的频率越低患3种以上慢性病的概率越大，说明运动能防止老年共病患上更多慢性病，有效改善患者的健康状况，与蔡芳等［29］研究结论相似。相比1周只能保证4 d以下至少6 h睡眠的患2种慢性病的老年患者，1周每天均能保证至少6 h睡眠的老年共病患者患3种及3种以上慢性病的风险更低，与国内外相关研究结论相似［30-32］，夜间短睡作为多种慢性病的独立危险因素［33］，对老年共病患者患慢性病数量影响较大，应该重视如何帮助老年人保证充足睡眠时间。相比自评健康状况不好且患2种慢性病的老年患者，自评健康状况越好的老年共病患者患3种以上慢性病的风险越低，与张可人等［34］研究结论相似；自评健康状况好，说明其有相对良好的生活方式和行为习惯，注重自己的健康，因此患更多慢性病的概率低。相比每天服药4~5种的患2种慢性疾病的老年患者，每天服药1~3种且老年共病患者同时患3种及以上慢性病的风险更低，可能是因为多药物治疗增加药物之间的相互作用和不良反应的风险［35］；某些药物可能与其他药物相互作用，增加不良反应或抵消治疗效果，此外，某些药物可能对特定器官或系统产生不利影响，增加患其他慢性病的风险［36］。相比本地农村户口、患2种慢性病的老年患者，本地城镇户口的老年共病患者患3种慢病的可能性更高，与郭小榕［37］的研究结果相似，可能是因为在城市快节奏的生活环境中的不良生活行为习惯、饮食习惯等造成。相比不经常参加社会活动、患2种慢性病的老年患者，经常参加社会活动的老年共病患者患3种慢性病的风险更低，与雷普超等［7］研究结论相似，经常参加社会活动能建立良好的人际关系，获得一定的情感和社会支持，让人生充满正能量，在防治慢性病方面均能起到正向作用。在本研究中，吸烟、饮酒对于老年共病患者患慢性病数量均无明显影响，可能是存在幸存者偏倚［38］，这两项指标在既往研究中已被证明是高血压、高脂血症等众多慢性病的危险因素［39］。

3.3　上游因素

作为远端影响因素，上游因素在社会物质环境等更为宏观的层面间接影响人的健康。本研究结果显示，相比于年平均收入5万元以上且患2种慢性病的老年患者，年平均收入越低同时患3种以上慢性病的概率越低；相比于大学本科及以上学历、患2种慢性病的老年患者，高中/中专以及初中及以下学历的老年共病患者患3种慢性病的风险更低，可能是由于高学历、高收入可能意味着更高的竞争压力，因此更容易形成一些不良的生活方式和习惯，从而对健康产生负面影响。最后，相比于同时有城镇职工医疗保险/城乡居民医疗保险和商业保险、患2种慢性病的老年患者，只有城镇职工医疗保险/城乡居民医疗保险的老年共病患者患3种及以上慢性病的风险更低，此现象可能与医疗保险中的道德风险有关，拥有商业保险的老年共病患者治疗慢性病的自付费用会更少，因而可能会导致其更不注重预防和健康管理，造成患病数的增加。

综上所述，本研究利用健康生态学模型，由远端到近端，综合多层面、多因素对老年共病患者患慢性病数量的影响进行分析，得出影响老年共病患者患慢性病数量的因素复杂，包括性别、患慢性病时间、运动情况、睡眠情况、自评健康状况、服药情况、户籍类型、子女或家人督促吃药或锻炼情况、收入情况、受教育程度和医保类型等，且不同共病数量的危险因素差异较大。我国老年共病进入了一个新阶段［40］，发展态势和防控形势十分严峻，因此，应该从不同层面采取相应的干预措施，减少老年共病患者患慢性病数量，优化老年共病患者的健康管理，提高其健康水平。重视上游影响因素，推行以政府为主导的健康促进策略［8］，探索建立以政府为主导、多部门间协作、专业支持、社会参与的综合老年慢病管理模式［41］。积极发挥中游因素的正向效应，以社区健康教育、健康促进等手段降低慢性病共病的发病率［42］；例如：社区可以合作或设立睡眠评估中心组织睡眠健康教育活动，向老年共病患者提供有关睡眠重要性、良好睡眠习惯和如何改善睡眠质量的信息，为其提供个性化的睡眠评估和咨询，帮助老年共病患者解决睡眠问题，降低其患更多疾病的概率。社区也可以定期举办适合老年人进行的运动或者放松活动，如太极、散步、冥想等，帮助老年人放松身心、减轻压力，在提高身体素质的同时也可以促进良好的睡眠，提高生活质量。还可以通过建立社区支持网路，鼓励老年共病患者参与社区活动并与亲朋好友保持联系，减轻老年人的孤独感和抑郁情绪，提高心理幸福感，降低患更多疾病的风险［43］。与老年共病患者患慢性病数量相关的影响因素有很多，对于不同层次的影响因素之间又有什么样的相互作用还有待下一步研究，同时，本研究纳入的样本有限，部分数据结果无法进行详尽分析，在未来的研究中应收集更详实的数据，研究更多不同的影响因素。

本文无利益冲突。

参考文献略

引用本文：李林瑾，肖丽勤，张丹. 基于健康生态学模型的广东省老年共病患者患慢性病数量影响因素研究［J］. 中国全科医学，2024，27（2）：208-216. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0396.（点击文题查看原文）