消化系统23——腹膜疾病

更新至2023-10-16

一、解剖&生理

㈠解剖

1.腹膜：⑴浅层→排列规则的扁平间皮细胞★；⑵深层→基底膜、结缔组织......

2.分类：⑴壁腹膜→躯体N支配→定位准→对针刺敏感；⑵脏腹膜→内脏N支配(交感&副交感N)→定位不准→对牵拉敏感

3.结构：双向半透膜、面积1.5m²(1.7-2m²)、有滑液(腹膜腔内75-100ml或100-200ml)

4.特殊结构：腹腔→(横结肠)→结肠上/下区

⑴结肠上区(膈下)→(肝)→肝上、下间隙→(镰状韧带)→右肝下间隙、左肝下间隙→(小网膜)→左肝下前间隙、左肝下后间隙★(网膜囊)

⑵结肠下区

㈡生理

1.防御功能(炎性包裹)

2.吸收功能(渗出液稀释毒素&吸收一些物质)→(腹腔感染严重→感染休克)

3.修复/再生功能

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二、急性化脓性腹膜炎

㈠病因&分类

(发病率、概述、致病菌、致病途径、发病年龄)

1.原发性：少见、无原发病灶、G⁺杆菌(溶血性链球菌>肺炎链球菌>大肠杆菌)、血行/淋巴/逆行/直接蔓延/透壁感染、儿童＜10岁

△透壁感染★：肝硬化→门V高压→肠壁水肿→肠壁功能↓→大肠杆菌透壁→原发性腹膜炎）

2.继发性：多见、有原发病灶、G⁻杆菌(大肠杆菌>厌氧拟杆菌→混合感染→病情重)、多继发于穿孔、各年龄段

㈡病理：G⁻杆菌→浆液性渗出(稀释毒素/减轻感染)

1.身体好→炎症吸收

2.局限脓肿(与体位相关-盆腔脓肿&膈下脓肿)

3.身体差→细菌毒素吸收入血→感染性休克

4.有效循环血量↓→低血容量性休克

㈢症状

1.最主要★：持续性剧烈腹痛、改变体位时疼痛加剧、原发病灶最明显/最严重

△补充：腹痛

 ⑴持续性剧烈腹痛：急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻

 ⑵持续性腹痛、阵发性加重：急性小肠扭转导致绞窄性肠梗阻

 ⑶阵发性或持续性腹痛：胆囊结石(急性胆囊炎)、肝内外胆管结石

2.一般：发热、胃肠道症状(恶心呕吐)

3.特重情况：感染性休克(体温↓&脉率↑→提示病情恶化)→(休克指数＝脉率/收缩压)→代谢性酸中毒

△阑尾炎＝先发热后腹痛★

△肠伤寒穿孔＝全身中毒症状+腹部胀痛腹泻+大便呈红色+右下腹压痛明显+x线见膈下游离气体

㈣体征

1.视诊：腹部膨隆、腹式呼吸减弱或消失

2.触诊：标志性体征→腹膜刺激征(+)→压痛&反跳痛&肌紧张；腹胀★(提示病情加重)

3.叩诊：鼓音

4.听诊：肠鸣音↓或消失

㈤检查

1.检验

⑴血Rt→WBC、中性粒↑；⑵血沉ESR；⑶生化电解质

2.影像

⑴立位腹部X线→膈下游离气体★(溃疡穿孔)、多发液气平面★(肠梗阻)

⑵B超、CT

3.特殊

⑴诊断性腹穿抽液★(金标准/最有价值/意义)

⑵直肠指诊→盆腔脓肿

㈥治疗

1.保守治疗＂轻长不耐受＂

⑴适应证：轻症、时间＞24h、严重基础疾病不耐受手术

⑵措施：①禁食、胃肠减压(减轻胃肠积气、改善胃壁血运、有利于炎症局限和吸收、促进胃肠道恢复蠕动)；②抗生素抗感染；③维持水电解质平衡(低K⁺→肠麻痹肠鸣音消失)；④补充营养(长期不能进食→肠外营养；手术已做空肠造口+肠管功能恢复→肠内营养)；⑤半卧位★(减少毒素吸收、有利于脓肿局限/引流、可促使腹内脏器下移→腹肌松弛→减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环)

2.手术治疗＂重短不明＂

⑴适应证：重症、时间＜6-8h、病因不明确、保守失败

⑵首选：右旁正中切口/右侧腹直肌切口★

△选右侧：因为人体大部分消化系统疾病都在右侧

⑶探查：已有粘连不分离、用甲硝唑/大量生理盐水冲洗、关腹前不用抗生素(避免肠粘连)

⑷大量坏死物渗出液多→留置引流管

△补充：留置引流管的指征

①坏死病灶未能彻底清除/大量坏死组织无法清除

②预防胃肠穿孔修补术后发生渗漏

③手术部位有大量渗液或渗血

④已形成局限脓肿

㈦并发症：腹腔脓肿

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三、腹腔脓肿

㈠膈下脓肿

△膈下→仰卧位最低点→阑尾炎/溃疡穿孔术后

1.病因：平卧位→膈下位是最低点

2.症状：寒战高热+腹痛+呼吸受限

3.体征：肝肺浊音界扩大

4.检查：首选→B超＞胸片(右侧膈肌活动受限、右侧胸腔积液)

5.治疗：抗生素抗感染→B超引导下经皮穿刺引流

㈡盆腔脓肿

△盆腔→站立位最低点→阑尾炎/溃疡穿孔术后

1.病因：站立位最低点→(女)子宫直肠陷窝；(男)膀胱直肠陷窝

2.症状：寒战高热+腹痛+下坠感/里急后重(机制：刺激直肠)

3.体征：无特殊

4.检查：首选→直肠指诊(波动感)

5.治疗：抗生素抗感染→B超引导下穿刺引流(男/未婚女→经直肠穿刺抽脓；已婚女→经阴道后穹窿穿刺抽脓)

6.禁忌：经腹腔排脓→导致粘连性肠梗阻

㈢肠间脓肿

1.症状：寒战高热+腹痛

2.体征：腹膜刺激征(+)

3.检查/诊断：B超→肠间液性暗区

4.治疗：同上

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四、结核性腹膜炎

㈠病因

1.患者肺TB→痰未吐出→肠TB→穿孔→结腹

2.直接蔓延

3.肠TB→好发：回盲结合部★

VS克罗恩病→好发：回肠末端

㈡病理＂神仙连续干活＂

1.渗出型：纤维蛋白渗出(淋巴cell&单核cell)→全身中毒症状重

2.粘连型：大量纤维组织增生→肿块、全身中毒症状轻

3.干酪型：干酪样坏死→全身中毒症状重→最重的类型★

VS非干酪样坏死→克罗恩病

㈢症状

1.全身：低热盗汗、乏力纳差等、渗出型&干酪型-全身症状重、粘连型-全身症状轻

2.局部：腹痛(下腹/脐/全腹★-无具体位置)、肿块(粘连型→纤维组织增生)

㈣体征

1.一般：腹膜刺激征(+)

2.特征＂姐夫揉面＂：腹壁揉面感/柔韧感★

3.包块：粘连型

㈤检查

1.一般：Hb↓、ESR↑

2.最有价值/意义/金标准：腹腔镜+活检→干酪样坏死

3.结核菌素试验PPD(+)、γ-干扰素释放试验

4.银标准：诊断性腹腔穿刺抽液(渗出液＂>＂)→腹水结核杆菌培养(阳性率低)

★渗出液＂>1、3、5＂

⑴颜色：什么颜色都可有

⑵比重＞1.018

⑶蛋白质＞30g/L

⑷白细胞数≥500×10⁶/L

⑸淋巴/浆细胞↑为主→ADA↑

⑹腺苷脱氨酶ADA＞45u/L、排除恶性肿瘤

㈥治疗

1.最主要→抗结核＂同肺结核＂

2.手术

适应证：病因不明、有并发症(肠穿孔、肠瘘)、保守失败、

㈦并发症：肠梗阻★(最常见/最主要)

△肠梗阻最常见病因：肠粘连