病例79岁的眩晕综合征

【病例特点】：1.患者，老年，女，79岁。因“突发头晕伴行走不稳4小时余” 于2023-10-16 20:28入院；2.现病史：患者自4小时前开始无明显诱因下突然出现头晕，为阵发性发作，同时伴有行走不稳，无意识障碍，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，今来我院门诊，行头颅CT示：颅脑少许缺血灶，老年脑。故拟“眩晕综合征”收入我科。病程中患者神志清楚，精神欠佳，饮食睡眠一般，二便自解。近期体重无明显减低。

3.既往史：否认既往高血压病史、心脏病史、糖尿病史及肝炎、结核等传染病史。

【体格检查】：T 36.2℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 103/69mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌不偏，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，心律70次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。专科查体：意识清楚，回答切题、言语清晰，计算力、定向力等高级智能活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感。伸舌居中，双侧鼻唇沟、额纹对称存在。咽反射存在，悬雍垂居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉检查正常，四肢腱反射（++）。左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧Gordon征（-），右侧Gordon征（-）；指鼻试验（-），跟膝胫试验（-）颈抵抗（-），克布氏征（-）。

【实验室及其他辅助检查】：2023-10-16头颅CT检查报告：颅脑少许缺血灶，老年脑。

【初步诊断】：1.眩晕综合征

2.慢性气管炎

3.轻度贫血

4.胆囊结石

5.肾结石

【诊断依据】：1.定位诊断：患者因头晕入院，呈阵发性，伴行走不稳，多发生在体位变动时，定位于前庭中枢性；

2.定性诊断：患者老年女性，因头晕入院，伴行走不稳，呈阵发性，结合患者病史，诊断中枢性眩晕可能性大，但需排除周围性。

【鉴别诊断】：1.脑梗死：小脑、脑干等部位梗死可出现眩晕症状，但持续时间较长，且伴有小脑性共济失调和/或锥体束损害体征，应注意鉴别。患者目前从症状体征上不支持，影像学检查有助于鉴别。

2.良性发作性位置性眩晕：发作时间短暂，多不超过一分钟，反复发作，与体位变化有关，常为耳石脱落所致。

3.梅尼尔氏病：典型症状为眩晕、耳鸣、波动性听力下降，不支持。

4.前庭神经元炎：常在病毒感染后出现，持续时间较长，患者无病毒感染史，不支持。

【病情评估】：患者老年女性，急性发病，结合病史特点诊断考虑“眩晕综合征”，可能出现变化如：1.病情加重，出现症状再发、脑血管意外事件，危及生命。2.急性心血管意外发生，危及生命。3.病因复杂，临床症状缓解不理想，进行性加重或反复发作。4.目前医疗上无法预知的后果。

【诊疗计划】：(1)完善血常规、血脂、肝肾功能、心电图、颈部血管彩超、心脏彩超等检查。

(2)治疗上予以改善微循环、补液及其他对症治疗。

2023-10-17 今日随主治医师查房，患者头晕的症状较前改善，无头痛、呕吐等不适主诉，食欲睡眠等一般情况良好。大小便自解。查体：T 36.4℃，P 66次/分，R 20次/分，BP 104/55mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌不偏，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，心律66次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。专科查体：意识清楚，回答切题、言语清晰，计算力、定向力等高级智能活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感。伸舌居中，双侧鼻唇沟、额纹对称存在。咽反射存在，悬雍垂居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉检查正常，四肢腱反射（++）。左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧Gordon征（-），右侧Gordon征（-）；指鼻试验（-），跟膝胫试验（-）颈抵抗（-），克布氏征（-）。主治医师回顾病史：1.王雪娥，老年，女，79岁。因“突发头晕伴行走不稳4小时余”入院；2.现病史：患者自4小时前开始无明显诱因下突然出现头晕，为阵发性发作，同时伴有行走不稳，无意识障碍，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，今来我院门诊，行头颅CT示：颅脑少许缺血灶，老年脑。故拟“眩晕综合征”收入我科。病程中患者神志清楚，精神欠佳，饮食睡眠一般，二便自解。近期体重无明显减低。3.既往史：否认既往高血压病史、心脏病史、糖尿病史及肝炎、结核等传染病史。4.入院后查生化及免疫示：2023-10-17 生化检验报告：总蛋白 59.8g/L ↓，白蛋白 34.8g/L，球蛋白 25.0g/L，白球比(A/G) 1.39，总胆红素 8.3umol/L，直接胆红素 2.0umol/L，间接胆红素 6.3umol/L，谷丙转氨酶 10.00U/L，谷草转氨酶 22.00U/L，r-谷氨酰转肽酶 25.0U/L，碱性磷酸酶 52.0U/L ↓，前白蛋白 205.10mg/L，总胆汁酸 1.5umol/L，总胆固醇 6.30mmol/L，甘油三酯 1.74mmol/L，高密度胆固醇 1.23mmol/L，低密度胆固醇 4.50mmol/L ↑，载脂蛋白A1 1.10g/L，载脂蛋白B 0.90g/L，脂蛋白a 709.2mg/L ↑，血糖 4.89mmol/L，肌酸激酶 78.00U/L，肌酸同工酶MB 16.00U/L，乳酸脱氢酶 207.00U/L，a-羟丁酸脱氢酶 180.00U/L。 临检检验报告：凝血酶原时间 12.8sec，国际标准化比值 0.98，活化部分凝血酶原时间 34.9sec，凝血酶时间 18.2sec，纤维蛋白原 4.21g/L ↑，D-二聚体 0.53mg/L。 免疫检验报告：乙型肝炎表面抗原 98.62阳性IU/ml ↑，人类免疫缺陷病毒抗体 0.23阴性S/CO，丙型肝炎抗体 0.07阴性S/CO，梅毒螺旋体抗体 0.1阴性S/CO。5.2023-10-16头颅CT检查报告：颅脑少许缺血灶，老年脑。主治医师查房后指出：1.定位诊断：患者因头晕入院，呈阵发性，伴行走不稳，多发生在体位变动时，定位于前庭中枢性；2.定性诊断：患者老年女性，因头晕入院，伴行走不稳，呈阵发性，结合患者病史，诊断中枢性眩晕可能性大，但需排除周围性。（2）鉴别诊断：1.脑梗死：小脑、脑干等部位梗死可出现眩晕症状，但持续时间较长，且伴有小脑性共济失调和/或锥体束损害体征，应注意鉴别。患者目前从症状体征上不支持，影像学检查有助于鉴别。2.良性发作性位置性眩晕：发作时间短暂，多不超过一分钟，反复发作，与体位变化有关，常为耳石脱落所致。3.梅尼尔氏病：典型症状为眩晕、耳鸣、波动性听力下降，不支持。4.前庭神经元炎：常在病毒感染后出现，持续时间较长，患者无病毒感染史，不支持。（3）目前治疗上予改善微循环及其他对症处理。

病情评估：根据患者症状、体征及头颅CT，诊断眩晕综合征明确，改善微循环及其他对症治疗后症状改善。但仍需预防症状再发、脑血管意外事件等风险。

2023-10-18 今日随主任医师查房，患者头晕的症状较前改善，无头痛、呕吐等不适主诉，食欲睡眠等一般情况良好。大小便自解。汇报病史如下：1.患者因“突发头晕伴行走不稳4小时余”入院。2.PE：T 36.9℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 99/54mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌不偏，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，心律74次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。专科查体：意识清楚，回答切题、言语清晰，计算力、定向力等高级智能活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感。伸舌居中，双侧鼻唇沟、额纹对称存在。咽反射存在，悬雍垂居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉检查正常，四肢腱反射（++）。左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧Gordon征（-），右侧Gordon征（-）；指鼻试验（-），跟膝胫试验（-）颈抵抗（-），克布氏征（-）。3.入院后查生化及免疫示：2023-10-17 生化检验报告：总蛋白 59.8g/L ↓，白蛋白 34.8g/L，球蛋白 25.0g/L，白球比(A/G) 1.39，总胆红素 8.3umol/L，直接胆红素 2.0umol/L，间接胆红素 6.3umol/L，谷丙转氨酶 10.00U/L，谷草转氨酶 22.00U/L，r-谷氨酰转肽酶 25.0U/L，碱性磷酸酶 52.0U/L ↓，前白蛋白 205.10mg/L，总胆汁酸 1.5umol/L，总胆固醇 6.30mmol/L，甘油三酯 1.74mmol/L，高密度胆固醇 1.23mmol/L，低密度胆固醇 4.50mmol/L ↑，载脂蛋白A1 1.10g/L，载脂蛋白B 0.90g/L，脂蛋白a 709.2mg/L ↑，血糖 4.89mmol/L，肌酸激酶 78.00U/L，肌酸同工酶MB 16.00U/L，乳酸脱氢酶 207.00U/L，a-羟丁酸脱氢酶 180.00U/L。 临检检验报告：凝血酶原时间 12.8sec，国际标准化比值 0.98，活化部分凝血酶原时间 34.9sec，凝血酶时间 18.2sec，纤维蛋白原 4.21g/L ↑，D-二聚体 0.53mg/L。 免疫检验报告：乙型肝炎表面抗原 98.62阳性IU/ml ↑，人类免疫缺陷病毒抗体 0.23阴性S/CO，丙型肝炎抗体 0.07阴性S/CO，梅毒螺旋体抗体 0.1阴性S/CO。4.2023-10-16头颅CT检查报告：颅脑少许缺血灶，老年脑。主任医师认真听取病史并详细查体后指出：1.定位诊断：患者因头晕入院，呈阵发性，伴行走不稳，多发生在体位变动时，定位于前庭中枢性；2.定性诊断：患者老年女性，因头晕入院，伴行走不稳，呈阵发性，结合患者病史，诊断中枢性眩晕可能性大，但需排除周围性。（2）鉴别诊断：1.脑梗死：小脑、脑干等部位梗死可出现眩晕症状，但持续时间较长，且伴有小脑性共济失调和/或锥体束损害体征，应注意鉴别。患者目前从症状体征上不支持，影像学检查有助于鉴别。2.良性发作性位置性眩晕：发作时间短暂，多不超过一分钟，反复发作，与体位变化有关，常为耳石脱落所致。3.梅尼尔氏病：典型症状为眩晕、耳鸣、波动性听力下降，不支持。4.前庭神经元炎：常在病毒感染后出现，持续时间较长，患者无病毒感染史，不支持。（3）目前治疗上予改善微循环及其他对症处理。

病情评估：根据患者症状、体征及头颅CT，诊断眩晕综合征明确，改善微循环及其他对症治疗后症状改善。但仍需预防症状再发、脑血管意外事件等风险。