病例以咳嗽、喘息、胸闷4小时为主诉的冠心病

58岁男性，3月16日入院。

主诉：咳嗽、喘息、胸闷渐加重4小时余。

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因突然出现咳嗽、喘息、胸闷，症状逐渐加重为呼吸困难，无发热、头痛、头晕、乏力，无恶心、呕吐，无心前区压榨感、濒死感及意识障碍，休息无缓解。家人送至我院急诊科，急诊科医师行相关检查后给予降压、利尿、控制心率后以"全身多器官功能衰竭"收入我科，患者目前神志清，精神差，无尿，大便未解。 

既往史：既往"高血压"9年，未规律服药，血压控制不详。2015年因"脑出血、多发性脑梗死"来我院神经内科治疗；否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生于**，久居*，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史日无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史20余年，2盒／日，饮酒史20年，半斤／日，否认治游史。

婚育史：适龄结婚，婚后育1儿1女，爱人体健。

家族史：父亲已故（死因不详），母亲健在，兄妹5人均体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查:体温：38.5℃，脉搏：146次／分，呼吸：28次／分，血压：159/104mmHg，指脉氧：92%

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，急性病容，表情痛苦，平车入病房，自动体位，查体合作。语言正常，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，未见皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。鼻部无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻卖区无压痛，口唇发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺正常。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼吸运动基本对称，语颤右侧强于左侧，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及中等量痰鸣音及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊心界正常。心率146次／分，律齐，心音正常。各膜听诊区未闻及杂音，p2>a2，心包摩擦音未闻及，无奇脉、交替脉、射枪音及水冲脉。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-)，肝浊音界正常，无肝区叩击痛，肠鸣音正常，4次／分。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无明显水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱、跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征征未引出。

入院诊断：呼吸衰竭：肺部感染：甲型流行性感冒病毒感染：急性冠脉综合征：急性左心衰：肾功能不全：高血压 III 级（极高危）：胸腔积液（双侧少量）。

诊疗经过：查体：体温38.5℃，脉搏146次／分，呼吸28次／分，血压159/104mmHg，指脉氧92%。精神差，急性病容，右下肺呼吸音减弱，可闻及中等量痰鸣音及湿性啰音。心律齐，无杂音。化验甲型流感病毒抗原弱阳性（士）、PO244mmHg、PCO244mmHg、白细胞12.23x109/L、中性粒细胞比率98.2%、淋巴细胞比率0.5%、降钙素原8.78ng/m1、高敏肌钙蛋白0.982ng/m1、肌红蛋白定量＞1200.0ng/ ml 、肌酸激酶同工酶（ CK - MB )7.7ng/ mL 、 B 型尿钠肽2431.3pg/ ml 、 D ﹣二聚体7.59mg/ L 、纤维蛋白原1.80g/ L 、凝血酶原时间11.8S、部分资血酶原时间20.1S．心电图：卖性心律及过速， ST - T 段改变，提示：下壁、侧后壁心肌梗。心脏彩超：左室收缩功能正常，双侧胸腔积液（少量）。给予完善相关检查后予低流量吸氧、抗资、控制心室率、利尿、扩冠、营养心肌治疗、平喘、雾化祛痰等综合治疗。患者生命体征逐渐平稳，呼吸衰竭已纠正，心、肾功能好转，血压、心率控制可。病人仍诉胸闷、心前区不适，动态观察心电图及心损标志物存在动态演变。转入我科行冠脉造影检查，显示：左主干未见明显狭窄，前降支近段以远弥漫性狭窄约50-80%，回旋支全程弥漫性狭窄约50-75%，右冠弥漫性狭窄50-90%。先后两次于前降支、右冠行 PTCA ＋支架置入术，医嘱子调脂、降血压、改善心功能、扩冠、改善循环、抗凝、抗血小板聚集及对症处理。

出院诊断：1、冠心病急性非 ST 段抬高型心肌梗死、急性左心室衰竭2、高血压病 III 级（极高危）3、肺部感染 甲型流行性感冒病毒感染、呼吸衰竭4、肾功能不全5、胸腔积液（双侧）。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医喔，1、低低脂饮食，活量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药，脉管复康胶囊1.8g3／日；替格瑞洛片90mg2／日；苯磺酸氨氯地平片5mg、美托洛尔缓释片47.5mg、瑞舒伐他汀钙片10mg、肠溶阿司匹林片0.1g1／日；3、1月后复查，不适随诊。