消化系统21——直肠肛管疾病

更新至2023-10-14

一、解剖&生理&体位&直肠指诊

㈠解剖

1.以齿状线为界：上→直肠(12-15cm★)；下→肛管(1.5-2cm)

2.直肠分类：

⑴距齿状线距离：①＜5cm→下段；②5-10cm→中段；③10-15cm→上段

⑵以腹膜反折处分：①上段(全腹炎症)；②下段(局部炎症)

3.意义(上皮、神经、静脉、痔、动脉★、淋巴回流★)

⑴齿状线以上：粘膜、内脏N、直肠上V、内痔、直肠上/下A★、髂内淋巴结★

⑵齿状线以下：皮肤、躯体N、直肠下V、外痔、肛管A★、腹股沟淋巴→髂外淋巴结★

＂大多数都符合，但动脉、淋巴除外＂

★错误/干扰：①齿状线上方是指肠上A、下方是指肠下A×；②齿状线上方是髂内淋巴结、下方是髂外淋巴结×

4.特殊结构

⑴肛柱：直肠内6-10条粘膜皱壁突出部

⑵肛瓣：肛柱下方半月形的瓣

⑶肛窦：肛柱&肛瓣形成的隐窝

⑷肛腺：分泌粘液、润滑大便

⑸肛垫(痔区)：直肠肛管移行区、宽1.5cm、结缔组织(Tretiz肌→包绕V丛)

⑹肛管直肠环

 ①组成：直肠肌+肛门内括约肌+肛门外括约肌深部+肛提肌

△肛门外括约肌(外→内)：皮下部-浅部-深部

 ②功能：控制排便

⑺肌肉：直肠肌、肛门内括约肌、肛门外括约肌(皮下部-浅部-深部)、肛提肌

㈡生理

1.结肠：吸收水电解质、VitB/K、分泌粘液

2.直肠：分泌粘液/润滑大便/储存大便

3.肛管：排便、神经反射(调控大便)

㈢检查直肠肛管疾病的体位

1.左侧卧位★→最常用的检查体位

2.截石位→手术

3.胸膝位→次常用的检查体位

4.弯腰前屈位→肛门视诊

5.蹲位→内痔突出、直肠脱垂

㈣直肠指诊★

1.检查直肠肛周疾病最简单/经济/方便/快捷的检查

2.让75%的直肠ca早期诊断

3.未做的有85%的直肠癌漏诊

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二、肛裂

㈠病因

1.大便干燥(便秘)→机械性裂伤

2.便秘→齿状线以下皮肤裂开

㈡病理

1.视诊好发★：截石位6点钟；胸膝位12点钟(相反)；肛管后正中线

2.肛裂三联征＂前裂腺乳头都肥大＂：肛裂+前哨痔(皮垂)+肛乳头肥大

㈢症状

1.三大症状＂秘痛血＂：顽固便秘+剧烈疼痛(通过神经传入脑)+便血

2.最主要★：肛门剧痛+便后滴血

△肛门剧痛间歇期：痛→缓→痛

⑴第1次痛：大便刺激肛裂周围N末梢

⑵第2次痛：肛门括约肌收缩痉挛痛

㈣检查

1.最主要：视诊→截石位6点/胸膝位12点

2.一般不做肛门指诊

㈤治疗

1.保守为主：蔬菜水果软化大便、1:5000高锰酸钾坐浴

2.手术：肛裂切除术

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三、直肠周围脓肿

㈠病因

1.继发于肛腺感染

2.肛腺开口于肛窦

△肛窦：开口向上的盲袋→储存大便→诱发感染

3.最常见：G⁻杆菌(大肠杆菌)

㈡病理：以肛提肌为界

1.上方→骨盆直肠间隙脓肿

2.下方→坐骨肛管间隙脓肿→肛周皮下脓肿

㈢症状

1.直肠肛管周围脓肿(皮下)→最常见★

 ⑴位置表浅

 ⑵局部症状(肛门一侧有红肿热痛的肿块)

 ⑶局部波动感

2.坐骨肛管间隙脓肿

 ⑴位置深

 ⑵以全身症状为主(寒战高热)

 ⑶里急后重明显

 ⑷B超→肛提肌下方

3.骨盆直肠间隙脓肿

 ⑴位置更深

 ⑵以全身症状为主(寒战高热)

 ⑶里急后重相对不明显(便不尽)

 ⑷B超→肛提肌上方

㈣检查

1.首选B超

2.肛门指诊→波动感

㈤诊断：临床表现(主要)+辅助检查

㈥治疗

1.保守：抗感染

2.手术：脓肿形成(波动感)→切开引流

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四、肛瘘

㈠病因：多继发于肛周脓肿

★机制：肛腺感染→肛周脓肿→肛瘘

㈡病理

1.根据肛门外括约肌深部

 ⑴上方→高位肛瘘

 ⑵下方→低位肛瘘

2.根据瘘管&括约肌关系

⑴括约肌间型★(最常见)

 ⑵经括约肌型

 ⑶括约肌上型

 ⑷括约肌外型(最少见)

3.根据瘘管&瘘口量

 ⑴单纯性→只有1个瘘管

 ⑵复杂性→有多个瘘管&瘘口

㈢症状

在肛门周围有红肿热痛+1个能排出脓血性、粪性、黏液性分泌物的瘘口

㈣检查：瘘管造影术★(最有意义/价值)

1.目的：瘘管位置(与肛门括约肌的关系)

2.最主要：明确内口位置

㈤治疗

1.抗感染

2.以手术治疗为主：明确瘘口位置★(最主要)

＂低单切除、低复切开、高单挂线、高复切挂＂

⑴低位单纯→瘘管切除术

⑵低位复杂→瘘管切开术

⑶距肛门3-5cm内、有内/外口、单纯、低位/高位→挂线治疗

⑷复杂高位→瘘管切开术+挂线术

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五、痔

㈠病因：静脉丛静脉曲张

㈡症状&分型

1.内痔：齿状线上方→内脏神经支配→无痛性便后出血、视诊截石位3-7-11点/胸膝位1-5-9点

2.外痔：齿状线下方→躯体神经支配→痛+出血+外阴部痒/潮湿等

3.混合痔

⑴内痔逐渐变大与外痔融合

⑵较大→脱出→形成梅花瓣(环形痔)

⑶混合痔脱出后→被痉挛的括约肌卡住→不能回纳(嵌顿痔)

4.血栓性外痔：外痔中血管有血栓形成、肛门外暗紫色肿块、剧烈疼痛

㈢内痔分度

Ⅰ°→痔无脱出

Ⅱ°→有脱出、能自行回纳

Ⅲ°→有脱出、不能自行回纳、需用手

Ⅳ°→有脱出、嵌顿

㈣检查

1.最主要→视诊(截石位3-7-11点/胸膝位1-5-9点)

2.直肠指诊→鉴别直肠ca、息肉有帮助；痔柔软摸不出

3.内痔脱出→蹲位

㈤治疗

1.无症状→无需治疗、观察随访

2.有症状(内痔)

⑴Ⅰ°-Ⅱ°→注射硬化剂

⑵Ⅱ°-Ⅲ°→套扎术

⑶Ⅱ°-Ⅳ°→B超引导下痔A结扎术

(以上是介入、以下是手术)

⑷混合痔&Ⅱ°-Ⅳ°内痔→单纯治切除术(相对少用)

⑸非手术治疗混合痔失败&Ⅲ°-Ⅳ°内痔→吻合器环形切除吻合

⑹血栓性外痔→血栓性外痔剥离术

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六、直肠癌

㈠病因&特点

1.同结肠癌：久坐、食物(高蛋白/脂肪)

2.特点：⑴发病率＞结肠癌；⑵年轻人多；⑶低位多

㈡病理

1.肉眼观

 ⑴隆起型：预后好

 ⑵溃疡型(最常见)

 ⑶浸润型：预后差

2.镜下观

最主要→腺癌 (乙状结肠癌、直肠癌)

VS开口与外界通→鳞癌(胃癌、宫颈癌等)

㈢转移

1.淋巴转移(最常见)：最常肠旁LB→系膜根部LB→胸导管→左锁骨上LB(胃肠道ca)

2.血行转移：肝(所有胃肠道ca)→肺→骨

3.直接蔓延：毗邻器官

4.种植转移：盆腹腔→腹膜→血性腹水

㈢症状

1.早期：无特异性症状→便血★(最常见/最早)

2.中晚期：排便习惯&性状改变、肠腔狭窄→大便变细、晚期转移症状、消瘦贫血貌等

㈣检查

1.筛查→便OB(+)★(最早的异常表现)→出血＞5ml

2.首选→直肠指诊

3.最有意义/价值→纤维结肠镜+活检

4.了解分期→盆腔CT/MR

5.全身转移情况→核素扫描显像

6.诊断可做→肿瘤标志物→癌胚抗原CEA↑(大肠癌可做)

㈤治疗

1.手术治疗

⑴T₁期→局部切除术(切缘≥3mm)

⑵根治术：①依据肿瘤至肛门/齿状线距离(看清楚！)；②切缘至肿瘤边缘至少≥2cm；

★具体术式如下：

＂近的Miles远的Di耐受梗阻Hartmanm＂

⑶Miles术(不保肛)：经腹联合会阴直肠ca根治术

①适应证：肿瘤距肛门距离＜7cm/腹膜反折以下距离齿状线<5cm

②过程：做腹部切口→游离直肠+切除肛门→将含肿瘤的肠管从腹部切口处拉出→缝合肛门→将含肿瘤的肠管切除送病理→剩余肠管造瘘+放置粪袋

⑷Dixon术(保肛)：经腹直肠ca根治术

①适应证：肿瘤(腺癌)距肛门距离＞7cm

②过程：经腹部切口→切除距肿瘤两端≥2cm的一段肠管送病理→剩余肠管吻合

⑸Hartmannn术(补充、保肛)：经腹直肠ca切除+肛门远端封闭+人工肛门造瘘术

①适应证：全身状况差、不耐受Miles术&Dixon术合并急性肠梗阻

②过程：经腹部切口→切除肿瘤段肠管→剩余肠管从腹部切口拉出造瘘→肛门远端封闭(保肛)

⑹下拉式直肠ca切除手术

①适应证：距离直肠7-10cm

②过程：保留肛门，经肛门在齿状线以上切除直肠，将乙状结肠下拉固定在肛门

2.放化疗：以氟尿嘧啶为基础+可联合其他

⑴eg.奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶、奥沙利铂+氟尿嘧啶、亚叶酸钙+氟尿嘧啶

⑵术前放疗提高手术切除率、降低术后复发率

⑶术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3期直肠癌且术前未经放疗&术后局部复发的