跟踪性治疗胆汁型急性胰腺炎一例
2023-10-13
【病例特点】：1.老年，男，67岁。因“中上腹痛六小时”入院；2.现病史：患者余六小时前无明显诱因下出现中上腹疼痛不适，疼痛不伴有右侧肩背部胀痛不适，腹痛呈阵发性，不剧，不可自行好转，伴恶心、反胃，无呕吐，无发热、畏寒，未发生绞痛及钻顶样疼痛，无眼黄、尿黄，无腹泻及便秘。疼痛逐渐转变为呈持续性，疼痛不能缓解，隧来我院，住入我科，病程中饮食、睡眠可，大小便无异常。3.既往史：平素体健，无高血压、糖尿病等基础疾病病史。
【体格检查】：T 36.2℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 157/101mmHg，体重 73kg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；两瞳孔等大等圆，直径约3.0mm；颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及；胸廓两侧对称，胸骨无压痛，两肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音；心界无明显扩大，HR:64次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压之不适，无反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肝肾区叩击痛（-），肠鸣音不亢，未闻及气过水声；四肢活动正常，双下肢无浮肿；NS(-)。
【实验室及其他辅助检查】：2023-10-13 彩超检查报告：胰腺稍肿大（胰腺炎？）；胆囊结石；胆囊内胆固醇结晶；胆总管轻度扩张；轻度脂肪肝。2023-10-13 [危]生化检验报告：尿素 3.94mmol/L，肌酐 81.5umol/L，血糖 10.59mmol/L ↑，淀粉酶 1570.0U/L ↑，谷草转氨酶 82.00U/L ↑。2023-10-13 临检检验报告：白细胞 14.58x10^9/L ↑，血红蛋白 157.0g/L，血小板 191x10^9/L，中性粒细胞百分比 80.2% ↑。
【初步诊断】：1.胆汁型急性胰腺炎
2.急性胆管炎
3.胆囊结石伴慢性胆囊炎
【诊断依据】：1、中上腹痛六小时。
2、腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压之不适，无反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肝肾区叩击痛（-），肠鸣音不亢，未闻及气过水声。
3、2023-10-13 彩超检查报告：胰腺稍肿大（胰腺炎？）；胆囊结石；胆囊内胆固醇结晶；胆总管轻度扩张；轻度脂肪肝。2023-10-13 [危]生化检验报告：尿素 3.94mmol/L，肌酐 81.5umol/L，血糖 10.59mmol/L ↑，淀粉酶 1570.0U/L ↑，谷草转氨酶 82.00U/L ↑。2023-10-13 临检检验报告：白细胞 14.58x10^9/L ↑，血红蛋白 157.0g/L，血小板 191x10^9/L，中性粒细胞百分比 80.2% ↑。
【鉴别诊断】：1、胃肠炎：不支持，无不洁饮食史，无腹泻，患者右上腹压痛明显。
2、消化道穿孔：不支持，患者疼痛一直于此，疼痛性质无明显改变，具体诊断依赖于腹部立位腹部平片或腹腔探查。
【病情评估】：病情评估患者为老年患者，平素体质差，有高血压病史，病情危重。患者可能出现1.重症胆管炎、重症胰腺炎。2.肠坏死、肠穿孔；腹腔内、消化道出血。3.感染性休克。4.肝肾功能衰竭、多器官功能衰竭。5.心脑血管意外。糖尿病酮症酸中毒；6.电解质紊乱等各种意外。
【诊疗计划】：1、向家属告知病情，患者病情危重，且有加重可能，家属表示理解，签字为证。
2、禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌、补液等对症支持处理。
3、严密观察病情变化，复查血淀粉酶、电解质；观察腹部症状及体征变化等。
2023-10-14
今日随科主任查房，患者老年男性，70岁，系"中上腹痛六小时"入院，今晨患者诉腹痛有所缓解，无恶心、呕吐，睡眠欠佳，小便正常。患者无发热，无腹胀、腹泻。查体：神清，精神稍差，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。2023-10-13 CT检查报告：两肺上叶小结节；两肺支气管炎。胆囊结石。考虑胰腺炎可能，请结合淀粉酶检查。肠系膜脂肪间隙模糊，炎症？肠系膜扭转？请结合临床。前列腺钙化灶。主任指出：结合患者病史、体征及辅助检查，患者目前急性胰腺炎诊断明确。诊断依据：1、中上腹痛六小时。2、腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压之不适，无反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肝肾区叩击痛（-），肠鸣音不亢，未闻及气过水声。3、2023-10-13 彩超检查报告：胰腺稍肿大（胰腺炎？）；胆囊结石；胆囊内胆固醇结晶；胆总管轻度扩张；轻度脂肪肝。2023-10-13 [危]生化检验报告：尿素 3.94mmol/L，肌酐 81.5umol/L，血糖 10.59mmol/L ↑，淀粉酶 1570.0U/L ↑，谷草转氨酶 82.00U/L ↑。2023-10-13 临检检验报告：白细胞 14.58x10^9/L ↑，血红蛋白 157.0g/L，血小板 191x10^9/L，中性粒细胞百分比 80.2% ↑。目前治疗：1、向家属告知病情，患者病情有加重可能，家属表示理解，签字为证。2、禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌等对症支持处理。3、严密观察病情变化，复查血淀粉酶、电解质；观察腹部体征及症状等。
2023-10-17
今晨患者诉轻度中上腹疼痛不适，无恶心、呕吐，睡眠可，小便正常。患者无发热，无腹胀、腹泻。查体：神清，精神可，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压痛（+/-），无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。2023-10-16 生化检验报告：总胆红素 17.3umol/L，直接胆红素 7.7umol/L，谷丙转氨酶 27.00U/L，淀粉酶 82.0U/L，血糖 4.50mmol/L。2023-10-16 临检检验报告：白细胞 10.54x10^9/L ↑，血红蛋白 138.0g/L，血小板 162x10^9/L，中性粒细胞百分比 76.2% ↑。今治疗同前。
2023-10-18
患者试进食后中上腹不适未明显加重，无恶心、呕吐，睡眠可，小便正常。患者无发热，无腹胀、腹泻。查体：神清，精神可，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，中上腹压痛（+/-），无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。今日停禁食改低脂半流质，减少补液量。
