面颈部 AD 迁延不愈，外用激素效果不佳，如何破解？
特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，临床特征为皮肤干燥、慢性湿疹样疹和瘙痒 [1]。近期，丁香园皮肤时间邀请了南方医科大学皮肤病医院的裴小平教授分享了克立硼罗软膏治疗 AD，尤其是面颈部等敏感部位皮损的体会。
病例介绍
病例 1：
男，32 岁，因「面颈部及四肢红斑、丘疹伴痒 10 年余」就诊，患者长期外涂丙酸氟替卡松乳膏等激素制剂，皮疹反复，并曾外用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，但改善不明显。患者既往有过敏性鼻炎 20 余年。
专科查体示全身皮肤干燥，四肢屈侧红斑、色素沉着，面颈部可见红斑、斑块，表面轻度浸润感（图 1）。辅助检查示血常规嗜酸性粒细胞计数 1.09×109/L（15.9%）↑，血清总 IgE ＞ 2500 IU/mL↑，过敏原检测屋尘螨、粉尘螨分别为 5 级。
图 1. 患者初诊时面颈部和上肢屈侧的皮损
结合患者的慢性复发性病程、皮损特征、过敏性鼻炎史，以及实验室检查嗜酸性粒细胞计数和总 IgE 升高，诊断为中度 AD，疾病严重度评分为 IGA 3 分，BSA 31%，SCORAD 48.7分，NRS 6 分。给予外涂克立硼罗软膏，2 次/d 治疗，治疗 3 天后面部浸润性斑块明显变平（图 2），1 个月后随访，皮损完全消退，瘙痒缓解（图 3）。
图 2. 克立硼罗软膏治疗 3 天后，患者面部斑块明显变平
图 3. 克立硼罗软膏治疗 1 个月后，患者面部皮损完全消退
病例 2：
女，7 岁，因「口唇红斑、脱屑伴痒 2 年余」就诊，皮疹反复间断发作，进食刺激性食物后加重，外涂糠酸莫米松乳膏可缓解，但反复发作。患儿既往有过敏性鼻炎史。查体见口唇红斑、肿胀，表面有结痂和脱屑，周围色素减退（图 4）。
结合患儿的慢性复发性病程、皮损特征和过敏性鼻炎史，诊断为轻度 AD。给予外涂克立硼罗软膏，2 次/d 治疗，治疗 7 天后红斑明显减轻，结痂和脱屑清除，瘙痒缓解（图4）。
图 4. 患儿治疗前和治疗后 7 天时的口唇皮损改变
病例 3：
女，2 岁，因「颈部四肢屈侧皮疹反复 2 年，眼周颈部丘疹糜烂 1 周」就诊。患儿自满月后反复出现颈部、腋窝、腘窝等屈侧红斑、脱屑，伴瘙痒，出汗后加重，多次于当地医院就诊，诊断为「湿疹」，外用药（不详）可缓解但易复发。1 周前患儿颈部红斑表面出现点状破溃，后累及眼周（图 5，图 6），自涂地奈德乳膏加重。患儿母亲有过敏性鼻炎史。
实验室检查示血常规白细胞计数 3.5×109/L↓，中性粒细胞计数 1.3×109/L↓，嗜酸性粒细胞计数 0.55×109/L↑，颈部皮损分泌物涂片见少许革兰氏阳性球菌。
结合患儿的慢性复发性病程、皮损特征为点状破溃丘疹、母亲过敏性鼻炎史，以及外周血嗜酸性粒细胞计数增加和中性粒细胞计数下降，诊断为 AD 合并 Kaposi 水痘样疹。
裴小平教授按照「先急后慢，先病毒后 AD」的策略给予口服伐昔洛韦颗粒 75 mg，2 次/d 治疗，同时给予局部抗菌、新发丘疹水疱外涂喷昔洛韦乳膏，糜烂破溃处外用氧化锌搽剂，口服左西替利嗪口服液止痒治疗，5 天后皮损好转，12 天复诊见局部红斑、丘疹、干燥脱屑。
图 5. 患儿治疗前及抗病毒治疗后第 5 天、第 12 天时的面部皮损改变
图 6. 患儿治疗前及抗病毒治疗后第 5 天、第 12 天时的颈部皮损改变
随后改用氢化可的松乳膏与克立硼罗软膏联合治疗，2 次/d 外用，4 天后停用氢化可的松乳膏，继续外用克立硼罗软膏，9 天后随访红斑丘疹基本清除（图 7）。
图 7. 外涂克立硼罗软膏治疗 9 天后
声明：文章中涉及的病例分享和讨论仅为教育和交流用途，不涉及会诊和干预诊疗。相关诊疗决定由医生根据患者情况独立作出。
病例学习
AD 是一种慢性炎症性皮肤病，可分为婴儿期、儿童期、青少年与成人期和老年期4个阶段，临床表现各异，但基本损害特征为皮肤干燥、湿疹样疹和瘙痒 [1, 2]，有些患者还可有非典型但有特征性的表现，包括干皮症、唇炎、颈前苔藓化皮疹等，细菌和病毒感染是 AD 最常见的皮肤并发症，例如 Kaposi 水痘样疹 [2]。
按照 AD 阶梯治疗方案，轻中度 AD 患者以外用药为主，包括外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂或磷酸二酯酶 4（PDE4）抑制剂 [3]。
外用糖皮质激素作为一线用药，需综合考虑皮损性质、年龄、部位等因素选择适当的强度，婴幼儿和儿童患者宜选弱效激素 [4]，面、颈、阴囊等皮肤皱褶部位原则上使用弱效或中效制剂，持续 1~2 周后改为间断疗法，可维持疗程 16 周 [2]。
外用糖皮质激素可导致若干局部副作用，其中最常见的是毛细血管扩张、萎缩纹、紫癜、星状假性瘢痕等皮肤萎缩性改变 [5]，尤其是面颈、阴囊等皮肤皱褶部位皮肤薄，吸收能力强 [2]，更易发生。不少患者过于担心外用激素的不良反应，常心存顾虑，甚至拒绝使用 [6]。
外用 PDE-4 抑制剂克立硼罗软膏是一种非激素性新型小分子抑制剂，国外批准用于 3 月龄以上轻中度 AD 患者，由于无皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，适用于替代激素治疗，可用于包括皮肤薄嫩和皱褶部位的所有部位皮损 [4]。
裴小平教授分享的 3 例患者分别为伴有面颈部浸润性斑块的成人 AD、表现为慢性唇炎的儿童 AD，以及并发 Kaposi 水痘样疹的幼儿 AD，患者均有面/颈部受累，曾外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂疗效欠佳，经外用克立硼罗软膏治疗后均获满意疗效，表明克立硼罗对面颈部敏感部位的慢性 AD 皮损具有良好的疗效和安全性。
约稿专家
参考文献
[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会皮肤性病学分会，等. 特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）.中华全科医师杂志，2022，21（7）：609-619.
[2] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会皮肤性病学分会，等. 儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）.中华全科医师杂志，2023，22（1）：8-18.
[3] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识. 中华皮肤科杂志，2023，56（1）：5-15.
[4] 中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会环境与职业性皮肤病学组，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组，中国老年保健医学研究会皮肤科分会. 特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识. 中华皮肤科杂志，2022，55（4）：281-288.
[5] Ulrich R, Ruzicka T, Schwartz RA, et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol, 2006, 54(1):1-15.
[6] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组，特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）.中华皮肤科杂志，2020，53（2）：81-88.
仅供医疗卫生专业人士参考/阅读
PC 端请点击查看：舒坦明®说明书
移动端请点击查看：舒坦明®说明书
免责声明：请点击以上链接以获得说明书信息，此资料应仅在其原始链接位置观看。对于经其他途径查看到的内容，辉瑞不承担责任。
关于 AD 全程管理与临床用药，参与调研互动，分享您的临床诊疗经验！
最后编辑于 2023-10-23 · 浏览 4627
