牛津精神病学之资料收集｜③精神科病史

前已述及，尽管实际工作中不可能每次都能采集到完整的病史，但对于所获得的材料均应有条理地作系统记录。这可保证检查者不会遗漏重要之处，并在必要时能够作进一步的补充，同时也方便以后需参阅记录的同事阅读。我们建议即使不能按部就班地获得有关信息，也要尽量遵循下面介绍的顺序来进行书面纪录。此外所有纪录均应注明日期并签署自己的姓名。

下面给出的是精神科病史采集的常用提纲，为便于参考，该提纲以标题条目的形式列出，具体介绍则见于其后的注解中，以备需要的读者查阅。关于人格的注解特别重要，因为这通常是病史采集中最难的部分。另外除了获得事实材料外，检查者还应设法了解患者的疾病体验，疾患对患者当前的生活及其对未来的打算有何影响，患者自己认为问题在哪里以及疾患对他本人和家庭将来的影响。

核对患者对事件的记忆

所有的病史内容都可能因患者无法分辨出记忆内容的真假而有所扭曲，为此必须从其它途径了解有关信息以核对病史中重要部分。当然有些事件由于缺乏可靠的知情人而无法通过这种方式进行核对，其中最为困难的就是与性虐待有关的记忆。近年来对于经常在心理治疗或咨询过程中被患者“回忆”出的多来自父母的受虐待经历，已开始受到关注。

记忆从来不可能是对往事的精确陈述，而以前似乎被遗忘的部分也可能被记起。通常不愉快的经历或逆境较其它事件更难让人想起，从这个意义上讲患者只会有部分记忆—即Freud所谓的压抑。另一方面对生活中重要事件的记忆在完全丧失后而又重新再现也是极其罕见的，因此对于患者”恢复”的记忆应特别小心，特别当回答是针对那些诱导性的问题，或者在高度暗示性的基础上。当然是否采取这一谨慎态度也要权衡考虑，要知道很多童年时期确曾受虐待的人，很少能得到帮助因为他们不被信任，或者因为他们担心不被信任。

（一）精神科病史采集提纲

将精神科病史采集所要求的诸条目归纳于标题之下，其后以注解的形式对其内容加以解释。对有需要的读者，下一节还有进一步的阐述。人格的评估虽然困难但十分重要，因此建议所有读者阅读。为了简明起见，下面的提纲采用简短纪录的格式进行介绍。

精神科病史纲要

1. 患者的姓名,年龄,和住址
2. 知情者姓名及其与患者的关系
3. 现病史
4. 家族史
5. 个人史
6. 既往疾病
7. 人格
8. 药物、酒精、烟草的使用

1．知情人

• l 一般而言，主要知情人为患者本人。如果不是，应说明原因
• l 任何其他接受访谈者的姓名，与患者的关系，交往的年限
• l 检查者对每位知情人的可靠性的印象
• l 转诊者的姓名以及转诊原因的简短说明

2．现在情况

• l 症状的持续时间和起病方式
• l 症状与躯体疾患、心理与社会问题之间的时间关系
• l 任何继发性损害、残障或功能不良的性质以及持续时间
• l 曾接受的任何治疗措施

3．家族史

• l 父母目前的年龄或死亡年龄(还要注明死亡原因)，健康状况，职业，人格，与患者的关系
• l 同胞姓名，年龄，婚姻状况，职业，人格，精神病史，与患者的关系；
• l 家庭的社会地位
• l 居家的气氛
• l 家族的疾病史，包括精神障碍，人格障碍，酒中毒，癫痫以及其他神经疾患或躯体疾患

如果患者家族疾病史比较复杂而且可能与患者目前疾病有关，可将之绘成系谱图。下面列举一些常用的符号：

• l 正常男性和女性以□、○表示；如果已死亡则以斜线从中划过；
• l 如果两者间有婚姻或同居关系并育有子女，则用连线相连；如果离异或永久分开，则以两条斜线划过表示。（更详细的符号可见本书有关章节）。

4．个人史

• 母亲妊娠与分娩
• 早期发育
• 儿童期
• 与父母分离
• 情绪问题
• 疾病
• 上学和高等教育
• 职业
• 月经史
• 性生活
• 婚姻
• 子女
• 社会环境
• 既往躯体疾病史
• 既往精神疾病史
• 既往司法问题

l 妊娠和分娩期间有无异常，尤其是有无脑损害或可能引起脑损害的情形(如难产等)

l 早期发育  行走、言语以及括约肌控制等发育是否有延迟

l 儿童期有无同父母较长时间的分离及其当时的反应；任何情绪问题—出现时的年龄、经过情况以及所接受的治疗等；出现与其年龄不相称的过份恐惧、暴怒发作、口吃、害羞、易脸红、偏食、梦游，尿床年龄延长以及反复夜惊等；儿童期任何严重疾患，特别是影响中枢神经系统发育者(包括高热惊厥等)，患儿是否住院治疗及其住院时间

l 上学和高等教育  每一阶段入学和毕业时的年龄，就读学校的类型(如综合性大学还是学院)，学习成绩，运动和其他课外方面特殊的成绩以及与老师、同学的关系等

l 职业：工作经历(按时间顺序列出)，改换工作的原因，目前收入，对工作是否满意等；有无曾服兵役或参战经历以及奖惩情况等

l 月经史：初潮年龄，对月经周期的看法，是否规则以及月经量，有无月经不调、经前紧张症，停经年龄和有无伴随症状，最后一次月经时间等。

l 婚姻和同居史：结婚或开始同居年龄，婚前与配偶已相识多长时间，目前婚姻状况和以前关系如何，配偶的人格、职业、健康状况等

l 性生活史：对性的态度，异性或同性恋，目前性生活及避孕措施，有无性虐待经历

l 子女：姓名，性别和年龄，任何流产与死产的日期，子女的气质、情感发育，精神与躯体健康状况

l 社会环境：居住情况，居住地点以及家庭经济收入

l 既往躯体疾病史：疾病、手术和意外事故

l 既往精神疾病史：精神疾患的性质和持续时间，包括任何自伤行为。接受治疗的日期，治疗方法和持续时间等，就诊的医院与经治大夫，结局等；

l 目前的用药史：目前躯体或精神疾病用药情况，避孕药以及一些自行服用的药物，任何过敏或其它副反应

l 物质滥用：酒精、烟草和各种“街头”违禁药物

l 司法问题：被捕、判刑与入狱等，受指控事件的性质，特别注意是否有危险性

5．人格

人格评估

• 人际关系
• 休闲活动
• 主导心境
• 性格
• 人生态度与准则
• 嗜好(包括饮酒与使用药物)

l 人际关系：友情(朋友多寡、泛泛之交或亲密淳厚，同性还是异性) ，与上级和同事间的关系；

l 闲暇时间的利用：业余爱好和兴趣特长，是否为社会团体或俱乐部成员；

l 主导心境：焦虑，担忧，欢愉，依赖，乐观，悲观，自谦，自负，稳定还是易波动，含蓄还是喜欢表现等；

l 性格特征：敏感，拘谨；胆怯；害羞；多疑善妒；怨天尤人；好辩喜斗，易激惹；冲动；自私；自我中心；扭捏怕羞；缺乏信心；依赖；严谨；爱挑剔；固执呆板；小心谨慎，守时，过于整洁等；

l 人生态度与准则：指宗教和道德方面，以及对待自己躯体与健康的态度

（二）病史记录

上述的提纲只是概略地罗列出一份完整病史所应考虑的条目，但并未说明这些项目为何重要以及采集病史中可能会遇到的困难。本节将对这些问题逐一阐述，根据上述标题以注解的形式列出。

1．就诊理由

只需简单描述，例如“严重抑郁，药物治疗效果不佳”。

2．现在疾病

应记录每一症状的严重程度以及持续时间，它们如何开始，呈何种病程(逐渐加剧或者逐步缓解，维持不变还是间歇出现等)。不同症状间的消长联系(独立发展还是共同变化)。最近接受的任何治疗措施，治疗效果和不良反应也要作记录，如果药物治疗无效，应询问患者是否服用了所需的剂量。

3．家族史

患者的父母或同胞患同样的精神疾病提示可能与遗传或环境有关。由于家庭是患者成长的环境，患者父母的人格特征以及态度也较重要。曾与父母分离的患者，要询问其原因。要了解父母彼此间的关系，例如是否经常争吵等。询问是否有离异、分居和再婚等。如果父母有偏爱，同胞间的竞争也较重要。另外患者父母的职业和社会地位也反映患者幼年的物质生活环境。

近期的家庭事件对患者也可能构成应激。例如家庭成员之一罹患重病或离异。家庭事件还可能提示患者当前对自身关注的原因，例如哥哥因脑肿瘤而逝世可以部分解释为何患者对于自己的头痛那么关注。

4．个人史

妊娠与分娩 如果患者为精神发育迟滞和躯体残疾，则最可能与妊娠或分娩事件相关。另外，意外的妊娠也会影响日后母子间的关系。

早期发育  极少有病人能知道自己是否正常地度过发育阶段。如果患者是儿童或青少年，这方面的信息就更为重要，此时通常也能找到父母进行访谈。这对于智力障碍的患者也颇为重要。(参见第24章发育阶段的标志)。

母子分离对日后的影响差别很大，一定程度上取决于分离时患儿的年龄、持续时间和分离的具体原因（见第24章）。

儿童期健康状况 记录儿童时期的小病小患没有多大意义，但是对于脑炎或“抽风”这样的病史就值得仔细询问，同样任何长期住院或引起长期功能障碍的情形也应记录。

早年“神经质”表现 在一定的发育阶段，出现恐惧、梦游、害羞、口吃以及偏食等这类表现仍可算正常。如果这些表现不同寻常地持久存在，可能在儿童患者有一定临床价值。不过即使如此，它们对于成年期的精神障碍的意义也不大。

教育 在校期间的记录不仅仅反映患者的智力水平，学业成就，还有其社会化发展状况。询问患者的交游情况，有无好朋友，与老师相处如何。在游戏或其它活动中的成绩等。如接受高等教育，也要问同样的问题。

就业史 询问患者目前的职业有助于检查者了解患者的生活环境以及判断患者是否处于工作压力之下。列出以前从事过的职业以及离职的原因可为人格评估提供参考。不断被辞退可能反映患者的笨拙、攻击性或其他异常人格(当然反复被解雇也可能有其他原因)。如果工作越来越差，就要怀疑患者是否因慢性精神疾病或酒精滥用而引起工作能力的下降。关于患者与上下级同事的关系也有助于了解其人格特征。如果患者曾服兵役，要按同样的方式了解有关情况。

月经史  对所有有关病例均应常规询问其月经的情况。应了解是否有月经不调、月经过多或经前期紧张症等。中年妇女应询问是否停经以及最后一次月经时间。以往常规要问及患者初潮年龄，以及患者如何最初得到关于月经的知识。在今日健康教育如此普及的情形下，这样的问题意义不是很大。但仍要记录最后一次月经的时间。

性生活史 在询问性生活史时，医生凭籍常识来决定对具体病人的深入程度。例如当病人因性功能减退求诊时，详细了解手淫情况以及性技巧等就较为重要，但通常检查者只需了解患者对目前性生活是否满意。只有在问题需要时才详细询问本项目下的所有问题。医生还要判断询问性虐待的最佳时间与详细程度。最后，要了解患者采用的避孕措施以及必要时女性患者对待生育的态度。与性功能障碍有关的问题详见本书第19章。

婚姻史 本项目包括了一切婚外较持久的性关系。检查者要了解患者目前或以前的任何持久关系。经常性的关系破裂可能反映人格的异常，以往婚史也可能影响患者对待目前婚姻的态度，例如那些以前婚姻中配偶不忠的患者可能对第二次婚姻中小的挫折发生过度的反应。配偶的职业、人格特征以及健康状况可能与患者当下的境况有明显的关系。询问每一位夫妇最初对婚姻的期待有助于了解患者目前的困境。

子女 妊娠、分娩、流产以及引产等对母亲而言都是较为重要的事件，有时可引起母亲不良的心理反应。了解患者的子女的情况与患者目前的担忧以及家庭生活形式有关，因为孩子可能会受到父母病状的影响。例如对于严重抑郁症的妇女，了解其是否有嗷嗷待哺的婴儿；或有暴力倾向的酗酒男人家中是否有未成年子女等就较为重要。安排那些需照料小孩的患者住院时应了解病人目前的需要，必要时安排对子女的照顾。这些问题的重要性是显而易见的，但常被忽略。

既往病史 常规询问以前的疾病与手术史，对以前的精神疾患史尤其要仔细询问。患者及其亲属可能知道疾患的主要性质以及所接受的治疗方式等，但有关诊断与治疗的细节通常仍得自当时经治医生处获得了解。

社会环境 询问家庭居住情况、经济收入以及居家位置等有助于了解患者的生活环境。除了可评估患者所面临的困难与应激源，还有能获得的资源与助益。另外找寻有无非正式的照顾者，能帮助患者治疗计划的实施。关于这方面的问题，深入的程度没有定规，有赖于检查者的常识。

“物质”使用 包括既往与当前使用的情况。对于这类问题，患者可能闪烁其辞或使人误解，因此需要从其他知情人那里核实有关情况。关于酒精滥用者需询问的细节可参阅本书有关章节。

5．人格

评估患者的人格特征可根据其自我评价、其他了解患者的人对于患者的看法以及在晤谈时观察其行为表现。过于看重患者的自我评价会导致错误的评价，因为有些人会力图展示自己好的一面，例如反社会人格者掩饰自己的攻击以及不诚实行为。相反抑郁者又将自己的问题看得过于严重，如自私、无能或不可靠等等，而其他人对他的印象并非如此。因此尽可能的与其他知情人晤谈了解情况就很重要了。

询问患者在某些特定情境中的行为表现能较好的反映其人格特征。例如病人称自己比较自信，就可以问其当众演讲或在试图说服他人时的行为表现。同样如毕业离校，参加工作，结婚以及初为人父母等社会角色发生变化时的表现也是人格评估的重要参考。

在通过晤谈时的表现来评估患者的人格特点时，应考虑到疾病本身的影响。如即便是一贯沉着冷静而又长袖善舞的社交好手在抑郁发作时也会显得异常羞涩和缺乏信心。此外无论信息来源于何出，都要既看到患者的短处也看到其长处。

对人格的询问越是系统化，收获也就越大。前面列出的人格评估提纲被广泛地采用，它基本涉及了临床工作中的重要方面。下面给出的要点是针对与患者进行晤谈的，但也适用于知情人。

人际关系 患者是害羞怕人还是容易结交朋友？他与朋友的关系密切持久吗？此外了解患者在工作场所的人际关系也同样有价值。闲暇时间的活动也有助于了解其人格特征，因为这不仅可反映出患者的兴趣爱好，喜独处还是好交游等，也可侧面了解患者是否精力充足，足智多谋。

心境 检查者询问患者平素的心情是愉快还是忧心忡忡，是否曾有过明显的变化，如果有，变化有多快，能维持多长时间以及变化发生是否与生活事件有关。还须询问患者会表露其情绪还是加以掩饰。

性格 在采集个人史时检查者可能就已有了一些印象，但还需进一步了解患者的性格特点。例如可询问患者平素是否拘谨、腼腆、羞涩、怕难为情、敏感多疑、好嫉妒或常怀有敌意、易怒好辩或爱唠叨、自私或自我中心、缺乏自信、过于严肃或呆板固执、刻板琐碎或过分爱洁等。

上述这些主要是性格的负面属性，正如前述询问患者性格中积极的一面也很重要，这包括面临困境时的承受能力。当然没有必要对每一位患者都同样详细地询问上述列出的所有项目，医生要凭籍自己的常识来决定随着对患者的了解一步步深入需要进一步询问的内容。

对患者的回答也不能单纯接受，如果一个患者声称自己从不曾生气，检查者可以先回答在某些时候任何人都会感到气愤，然后再继续询问有什么事情会使患者生气。检查者还应体察患者是易于表达自己的愤怒还是总在掩饰压抑，如果属于前者，那么是通过言辞还是诉诸暴力行为；如为后者，则应询问患者压制自己情绪时的感受。

态度与准则 这部分的评估通常涉及患者对自己身体、健康和疾病的态度以及宗教与道德标准等。一般在前面记录个人史时已有大概印象，因此很少需要进一步深入的询问。