（讨论）诊断存疑的肛周溃疡，把我治不会了。
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患者性别：男
患者年龄：53
主诉：反复肛周肿痛1年
简要病史：患者1年前开始出现肛周肿胀疼痛，伴溃疡流脓，大便1-2日一次，黄色干便。无发热，无便血，无粘液脓血便， 无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。今年8月份外院转入我科。
既往史：患者1990年被诊断为肛周脓肿，并行肛周脓肿根治术，半年被诊断为肛瘘，并行手术治疗（手术方式不详）。有“精神分裂”、“前庭功能障碍”病史。
体格检查：腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块。肠鸣音正常。肛周胸膝位查体：肛周9点处可见5*5cm范围红肿包块，表面皮肤溃疡，压痛明显，8点位置可见手术瘢痕，肛门括约肌紧张度低，直肠推进力可，齿线附近无触痛，未及肿瘤，指套无染血。
辅助检查：
首先我们考虑到IBD，所以先给患者做了结肠镜检查，结果是大肠黑变病。
随后我们做了肛周MR，考虑患者为肛瘘（PARKSII型、James分级 4级）
随后我们担心患者是CD，又给患者做了小肠CTE；结果如下。
实验室检查：
大便常规：大致正常
粪便钙卫蛋白：371.91
血常规：血红蛋白89
结核分支杆菌（—）
血沉：42
肝肾功大致正常
巨细胞病毒、EB病毒（—）
电解质正常
随后我们去部分溃疡面，做病理检查：
结果提示：肉芽肿性炎
临床诊断：
在经过讨论后 我们认为患者为克罗恩肛周溃疡、克罗恩肛瘘。
治疗经过：
准备手术治疗，肛门括约肌修复+切开引流术
术后计划予患者行 英夫利息单抗治疗
首日注射后
患者出现严重腹泻，每日排泄20次左右。随后患者出现意识障碍。
此时急查电解质：
经过多日抢救，外科补液等处理。患者方缓解。
2周后，患者2次行英夫利息单抗治疗，无特殊情况发生。。。。
讨论：
克罗恩肛瘘本身就是少见疾病。虽然患者目前较为稳定，但留下许多问题。。。
1、患者结肠镜无异常，是否可以确诊为克罗恩肛瘘？
2、患者诊断为克罗恩肛瘘还是克罗恩肛周溃疡？
3、生物制剂治疗是否合适？
4、患者为何在治疗期间出现严重腹泻？
5、美沙拉嗪在本病例中 是否可以使用？
6、后续患者肛周如何管理？
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青岛八院-手术笔记最后编辑于 2023-10-20 · 浏览 4281
