病例分享｜ICU镇静镇痛个体化方案

患者性别：男

患者年龄：64岁

主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息6余年，加重1天。

简要病史：2月21日入呼吸科，经无创通气、抗感染后病情进展2月26日晚转入ICU。

既往：特发性肺纤维化、高血压3级极高危组，冠心病置入支架1枚。

个人史：教师，任教近40年，长期写板书。

体格检查：血压95/60mmHg（多巴胺20ug/kg.min)，端坐呼吸 ，呼吸频率35-45次/分，指脉氧50-65%（PC-BiPAP无创通气，FiO2 100%）。烦躁，阵发性抽搐伴大小便失禁。双肺呼吸音减弱，可闻及大量爆裂音。HR 121次/分，律齐。四肢末梢冰冷，双下肢不肿。

辅助检查：

血常规：WBC 13.23 ↑ 10^9/L,NE% 91.0 ↑ %,LY% 3.8 ↓ %,HGB 132 g/L,PLT 271 10^9/L。

动脉血气：PH 7.26，氧分压30mmHg，二氧化碳分压71mmHg，乳酸8.0mmol/L，无创通气 FiO2 100%。

感染三项: C反应蛋白 8.8 mg/L,降钙素原 4.23 ↑ ng/ml,1-3-β－D葡聚糖 27.34 pg/mL。

痰液培养：大肠埃希菌、白色假丝酵母菌

SOFA：10分。

CT：肺纤维化并感染

临床诊断：

1.脓毒症，脓毒性休克

2.特发性肺纤维化并重症肺炎，ARDS

3.多器官功能衰竭

治疗经过：

1.器官功能支持：气管插管，有创呼吸机；循环支持；

2.强力抗感染+激素冲击：美罗培南+万古霉素+氟康唑，甲泼尼松龙；

3.营养支持：静脉+鼻饲；

4.镇痛镇静。

镇静镇痛方案：根据病情，个体化施行。

一、气管插管阶段

1.患者状态：氧合30、循环衰竭、端坐、烦躁

2.镇静目的：消除躁动，保证气管插管顺利进行

3.镇静目标：快速诱导麻醉

4.方案：

二、保护性肺通气阶段

1.患者状态：呼吸、循环衰竭、炎症反应进展期

2.镇静目的：减少氧耗，减少应激及炎症损害，保证保护性肺通气治疗

3.镇静目标：充分镇痛，深度镇静，RASS评分-5到-3分，CPOT≤2分

4.方案：

插管4小时后

自主明显增多，人机对抗：①氧合指数43.5，二氧化碳分压86mmHg，呼吸机压力报警；②脉搏：118次/分，血压：126/83mmHg（多巴酚丁胺5ug/kg.min，多巴胺10ug/kg.min，重酒石酸去甲肾上腺素0.3ug/kg.min)。

强镇静镇痛：①瑞芬太尼维持剂量增至250ug/h；②联用右美托咪定后因血压明显降低停用；③咪达唑仑维持剂量增加至5mg/h

结果：自主0-4次/分，CPOT 0分，RASS -4分

治疗后整体病情评估：感染控制，氧合、循环改善

三、感染控制，器官功能恢复阶段

1.患者状态：呼吸、循环逐渐稳定，逐渐下调呼吸机参数

2.镇静目的：耐管，防止意外脱管

3.镇静目标：充分镇痛，浅镇静，RASS评分0到-2分，CPOT≤3分

4.方案：瑞芬太尼镇痛，咪达唑仑镇静，每日晨间唤醒：06:00停镇静，每晚09:00启用。

整体病情评估及调整：3月6日PEEP 6mmHg，SPO2 40%，开始每日SPOPNT模式训练，3月10日拔管改为无创通气，BiPAP与高流量呼吸湿化治疗。

病情变化：3月10日拔管后5小时BiPAP无创通气下，17:45患者出现喘息、气促，呼吸、心率增快，指脉氧下降至70%，给予去枕平卧，简易呼吸器辅助呼吸，3分钟后上述症状缓解，能再次配合双水平气道正压无创通气，呼吸、循环相对稳定。

原因分析：

1.患者自3月2日开始晨间唤醒后，日间清醒状态下，每当ICU有新入、转出、抢救时，该患者均表现心率、呼吸增快，反复复查感染指标、氧合、心功能等情况均提示好转；

2.3月10呼吸、心率增快、指脉氧下降时正在抢救患者隔壁病房患者，当时伴有明显焦虑、坐立不安、恐惧表现。

综上，患者出现喘息、气促，呼吸、心率增快、指脉氧下降与焦虑有关。

复查血象、BNP、心肌酶、胸片较无加重

四、整体病情好转，准备转出ICU阶段

1.患者状态：循环稳定 ，无创通气，准备转出，有焦虑

2.镇静目的：缓解焦虑，抑制多度的交感兴奋

3.镇静目标：按需镇痛，稳定心境，RASS评分1到-1分，CPOT≤3分

4.方案：艾司唑仑片 1mg  po q8h

患者转归：

3月13日转出至普通病房，使用无创通气；

3月28日出院，在家中使用家用无创呼吸机每日18小时

5月6日电话随访，无创呼吸机每日平均16小时，吸氧8L/min能耐受轻度活动

8月随访，无创呼吸机每日15小时，微信发来感谢小视频。

讨论：

ICU镇静镇痛应作为常规治疗：

由于疾病本身、治疗和环境的特殊性，ICU不可避免的存在疼痛、声光等等一系列不良刺激，产生焦虑、恐惧、睡眠障碍、谵妄等精神障碍，通过影响行为、神经体液等方式导致机体损害。适度的镇静镇痛治疗有效减少患者对不良刺激的感知，消除或改善精神障碍，并且能降低机体代谢负担，从而产生积极的治疗效果。

镇静镇痛常用药物：

1.阿片类镇痛药

2.镇静药

镇静镇痛常用评估量表

躁动-镇静评分（RASS评分）

ICU疼痛观察量表（CPOT）