处理糖尿病低血糖｜静推高糖三次后我直接用10糖挂了一夜

患者性别：男

患者年龄：76岁

主诉：糖尿病20余年，被发现呼之不应15小时余。

简要病史：

患者是老患者，根据之前的病历资料了解如下：患者“2型糖尿病”20多年，血糖波动非常大，曾多次住多家三甲医院内分泌科住院，使用过“基础胰岛素+口服药物”、“混合胰岛素”、“三短一长”等治疗方案，但血糖控制均不理想，最近3年左右自行使用“门冬胰岛素30针”控制（选择原因是：较“基础胰岛素+口服药物”疗效稍好，胰岛素注射次数较“三短一长”少）。生活饮食据不规律，喜欢打麻将，有时一坐一整天，饿了就吃个大碗米线，被“120”从麻将桌上直接送医院的事儿经常发生。患者血糖控制很困难有时可在餐后出现严重血糖，有时空腹也可出现极高的血糖，所以反复因“糖尿病酮症酸中毒”、“低血糖症”急诊入院我院急诊及内分泌科治疗，每次住院3-5天症状缓解后即签字出院。

家属交代今日情况：今日凌晨5点患者“儿子”下班回家呼患者之不应，当时未在意，晚上20时发现患者仍呼之不应，自行驾车送我院急诊，急诊测血糖“L”（低于血糖仪可测数值），静推“50%葡萄糖酸钙（这里是笔误，感谢细心的老师指出，应该是50％葡萄糖)”40ml后收抢救室。

既往史：检查发现“动脉硬化”，否认“高血压、冠心病、脑梗塞”病史。否认药物食物过敏史。

体格检查：极度消瘦，血压波动在110-120/50-70mmHg之间，呼吸14次/分左右，脉搏、指脉氧正常范围，格拉斯哥评分7分（2,1,4），生理反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：急诊颅脑CT未见明显脑出血及大面积脑梗塞。导尿后尿酮+，尿糖-。肝肾功能指标正常范围。既往胸腹CT平扫未发现明显肿块。

临床诊断：1.意识障碍查因（1.低血糖昏迷；2.其他待排）；2.2型糖尿病

治疗经过：

1.测血糖仍显示“L”,静推50%高糖40ml后，5%葡萄糖注射液持续静滴；

2.行颈内中心静脉置管，穿刺针透过血管犹如透过皮革一样，最终置管成功；

3.15min后复测2.4mmol/L，从中心静脉再次静推高糖60ml，后继续中心静脉10%葡萄糖注射液持续泵入。

4.15min后复测血糖逐渐维持在3.7mmo/L之间，设定患者血糖目标8-10mmol/L，根据血糖情况调整葡萄糖泵入速度。

5.患者血糖正常后意识逐渐改善，约2小时后意识清晰，能正常对答，言语稍不清，询问昨日晚餐正常，餐前胰岛素和往常一样18u，餐后至睡前活动正常，无剧烈运动，否认饮酒。复查颅脑CT同前。

6.意识清晰，嘱患者进食。后曾尝试下调10%葡萄糖泵入速度，发现低于50ml/h血糖则可下降至3.9mmol/L以下，故一整夜间维持10%葡萄糖80ml/h泵入，每30min至60min测血糖。

7.次日，患者意识完全清晰，转至内分泌科继续治疗。

讨论：

患者顽固性低血糖的原因是什么呢？我的分析如下，不对的地方请老师们指正。

1.该患者极度消瘦，是长期糖尿病血糖控制不佳且饮食不规律，体内糖原、脂肪慢性消耗后的状态。脂肪、糖原储备不足，所以更加容易出现低血糖反应。

2.药物因素：患者使用混合胰岛素控制血糖，并且本次低血糖严重且持久，不排外胰岛素不甚使用使用过量的情况，需检查患者的胰岛素是否有异常。

3.饮食情况：患者凌晨5点被家属发现呼唤不回应，晚上20点才被再次发现并送入医院，此期间均处于低血糖昏迷状态，无能量摄入。

4.其他可能的因素：

①患者头、胸、腹CT平扫未发现肿瘤，暂不考虑肿瘤导致的胰岛素分泌异常；

②自身免疫性低血糖症、皮质醇缺乏所致低血糖等可能需进一步检查排外；

相关知识学习：

低血糖症：是指血糖低于正常 并出现相应症状及体征的一种临床综合征，最常见病因是糖尿病。低血糖可导致不适甚至危及生命，是血糖达标的主要障碍。

低血糖的诊断标准：非糖尿病患者 血糖＜2.8mmol/L，接受降糖药物的糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L。

低血糖昏迷是低血糖导致的神经精神障碍。

糖尿病患者低血糖诱因及预防对策：

1.未按时进食，或进食过少：患者应定时、定量  进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量， 有可能误餐时应提前做好准备。

2.呕吐、腹泻：呕吐、腹泻可使机体能量(尤其 是碳水化合物)摄入减少，从而诱发低血糖。如果 患者有呕吐、腹泻等表现，需及时治疗并调整降糖药的剂量，同时加强血糖监测。

3.酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。

4.运动增加：根据患者病情和身体素质选择适合自己的运动方式，运动前应增加额外的碳水化合物摄入，预防低血糖发生。

5.自主神经功能障碍：糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，自主神经功能障碍影响机体对低血糖的调节能力，增加发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

6.肝、肾功能不全：合并肝、肾功能不全的糖尿病患者易于发生低血糖，与肝、肾功能不全引起纳差及糖异生能力降低等因素有关。

7.胰岛素及胰岛素促泌剂的应用：胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小 剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。患者 如出现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方案和药物剂量。

8.血糖控制目标过严：严格的血糖控制会增加 低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关，因此，对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案 外还应适当放宽血糖控制目标。

9.糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类 食品， 一旦发生低血糖，立即食用。

10.自我血糖监测(SMBG)  和持续葡萄糖监测 (CGM) 是评估疗效和早期识别低血糖的重要工具。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理，此类患者需加强SMBG 和 CGM。

低血糖治疗流程

1. 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理。

①意识清楚者，口服15～20g糖类食品(葡萄糖为佳)；

②意识障碍者，给予50%葡萄糖液20～40ml(静脉注射) 或胰高糖素0.5～1.0mg (肌内注射)；

2.评估

①血糖仍≤3.9 mmol/L,再给 予葡萄糖口服或静脉注射；

②血糖>3.9 mmol/L,但距离下一次就餐时间在1h 以上，给予含淀粉或蛋白质食物；

③血糖仍≤3.0 mmol/L,继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射；

3.再评估

①低血糖已纠正：(1)了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可以放松短期内的血糖控制目标；(2)注意低血糖诱发的心、脑血管疾病；(3)建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态葡萄糖监测；(4)对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。

②低血糖未纠正：(1)静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素；(2)注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且 持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注；(3)意识恢复后至少监测血糖24～48h。