反复肝性脑病患者病历分享

患者性别：中年男性

患者年龄：55岁

主诉：反复水肿3年余，反复行走不稳1年，再发1周。

简要病史：患者于3年前开始,无明显诱因反复出现双下肢及颜面部浮肿，水肿起于双足背,并向小腿进展,伴腹胀，腹围增大，伴有纳差乏力、尿黄症状，无发热、头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，于本院住院诊断为“肝炎后肝硬化失代偿期”，经护肝抗病毒治疗后好转，后患者未规律复查肝功能，其间多次出现消化道出血。于2020年9月到赣南医学院第一附属医院行TIPS手术，术后病情好转，但仍反复出现双下肢浮肿，1年前患者反复出现行走不稳，曾多次在我院及赣州市第五人民医院住院治疗，给予降氨、护肝降酶、利尿消肿、输注白蛋白后，患者病情好转，1周前患者再次出现双下肢浮肿，行走不稳，伴双手不自主抖动、乏力、夜间睡眠差，遂于今日来我院就诊，门诊拟“肝性脑病，肝炎后肝硬化失代偿期，慢性活动型乙型病毒性肝炎”收入我科。患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳略差，不易入睡,大便正常，尿黄。既往有“肝硬化肝硬化失代偿期”病史。

体格检查：T 36.6℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤及巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见蜘蛛痣及静脉曲张，全腹部无压痛，无反跳痛，脾大，左肋下3cm,移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性浮肿，可见皮肤发黑及部分皮肤抓痕溃烂，扑翼性震颤阳性。

辅助检查：患者于2022-12-25做了CT,结果如下:CT平扫上腹部;CT平扫胸部1、TIPS术后复查所见，肝硬化，脾大；2、肝右后叶上段低密度小结节影；3、胆囊小结石；4、胸腰椎轻微退行性变。生化检查示：2023-10-01临检检验报告：凝血酶原时间16.4S，活化部分凝血活酶时间44.30S，纤维蛋白原1.44g/l。2023-10-01生化检验报告：碱性磷酸酶318U/L，胆碱酯酶3965U/L，总蛋白61.7g/L，白蛋白33.0g/L，总胆红素67.8umol/L，直接胆红素33.4umol/L，间接胆红素34.4umol/L，总胆汁酸199.5umol/L，谷胱甘肽还原酶74U/L，肌酸激酶300U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脱氢酶376U/L，羟丁酸脱氢酶312U/L，空腹血糖6.32mmol/L，总胆固醇2.58mmol/L，低密度脂蛋白1.23mmol/L，同型半胱氨酸15.90umol/L，血清总钙2.01mmol/L，无机磷0.81mmol/L。2023-10-01临检检验报告：【白细胞】3.40*10^9/L，中性粒细胞1.74*10^9/L，【血小板】75*10^9/L。

临床诊断：1.肝性脑病 2.肝硬化伴食管胃底静脉曲张 3.慢性活动型乙型病毒性肝炎 4.脾功能亢进 5.慢性胃炎

治疗经过：给予护肝、降酶（舒肝宁注射液10ml.qd，注射用门冬氨酸鸟氨酸10g.bid，盐酸精氨酸注射液5g，微量泵入），退黄（熊去氧胆酸胶囊250mg.bid），利尿（呋塞米片20mg.bid/螺内酯片40mg.bid），护胃（艾司奥美拉唑片20mg.qd），通便（乳果糖口服液20ml.tid），抗病毒（恩替卡韦胶囊0.5mg.qd）等对症支持治疗；积极治疗中患者反复出现肝性脑病症状，且效果欠佳，同时患者双下肢水肿明显及扑翼性震颤，偶出现嗜睡状态，期间患者拒绝复查腹部B超及腹部CT、胃镜检查等检查，考虑可能跟其感染性有关。目前症状积极治疗中，且正在沟通交流中……

讨论：1.患者反复出现肝性脑病，考虑是否跟其肝硬化腹水感染有关？

      2.患者反复出现肝性脑病，考虑是否跟其患者在家过于高蛋白饮食有关？

      3.患者反复出现肝性脑病，考虑是否跟其消化道出血或其神经功能紊乱有关？