内科—循环系统

辅助检查

慢性左心衰 首选超声心动图，金标准是右心漂浮导管检查

心律失常 首选心电图，最有价值的是心内电生理检查

心绞痛 金标准是冠脉造影

急性心梗 心电图和血清心肌坏死标志物，肌红蛋白最早开始升高，

肌钙蛋白（cTn）常作为诊断心梗首选的检测指标，是最特异、最有价值的指标，是最晚恢复正常的指标，持续时间长（10～14天），对新梗死（再梗死）诊断不利，对发病后就诊较晚（如一周或更长时间）的病人有诊断价值，

肌酸激酶同工酶（CK-MB）是特异性仅次于肌钙蛋白的指标，虽不如肌钙蛋白敏感，但对早期（＜4h）急性心梗的诊断有重要价值，诊断心肌再梗死最有价值，心肌梗死溶栓再通的判断标准之一，即CK-MB峰值提前出现（14h内）

心脏瓣膜病可靠的确诊手段为超声心动图，感染性心内膜炎的金标准是血培养，原发性心肌病的首选确诊手段是超声心动图，渗出性心包炎（心包积液）的首选确诊手段，最简便最有价值的是超声心动图，首选用于减轻心脏压塞症状、确定积液性质和病因的是心包穿刺

治疗

慢性心衰

β受体拮抗剂：禁用于重度急性心衰的治疗，即当出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸（不能平卧）等表现，心功能分级为NYHA三级和四级（心脏病患者体力活动明显受限或不能从事任何体力活动），此类患者不宜用β受体拮抗剂

洋地黄 最佳适应症（首选）是收缩性心衰与快速房颤

ACEI 不宜用于血肌酐升高者（Cr＞265微摩尔每升）

快速心律失常（包括快速心房颤动）

治疗原则 没有症状不治疗，有症状才治疗。血压正常则用药，血压低则电击，看到偶发则观察（偶发指＜5次/分）

注：解答偶发快速心律失常应该看清题干问首选还是最佳，问首选是观察；问最佳，优先选射频消融（根治性治疗手段），没有射频消融则选观察

心房颤动

抗凝治疗，治本：转复并维持窦性心律，治标：控制心室率

室早

对于无器质性心脏病的稳定性室速：首选利多卡因

对于有器质性心脏病的稳定性室早和室速患者的药物治疗，都应首选三类抗心律失常药物—胺碘酮，不主张首选一类药物，β受体阻滞剂常作为联合用药的理想药物，血流动力学不稳定室速首选直流电复律

注：抗心律失常药物分类

一类

一A类 中度阻断钠通道（减慢传导，延长复极），奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺

一B类 轻度阻断钠通道（传导稍减慢或不变，加速复极），美西律，苯妥英钠，利多卡因

一C类 重度阻断钠通道（显著减慢传导，但对复极影响小），普罗帕酮（心律平），氟卡尼，恩卡尼，莫雷西嗪

二类

β受体阻滞剂，减慢传导，洛尔

三类

阻断钾通道为主，延长复极，对传导速度几乎不影响，胺碘酮，索他洛尔

四类

阻断慢钙通道，减慢传导，维拉帕米，地尔硫卓

高血压

高血压合并糖尿病（伴有蛋白尿）首选ACEI，高血压合并心肌梗死病史者首选β受体阻滞剂，合并急性心肌梗死首选ACEI，高血压合并支气管哮喘、周围血管病、痛风、心率缓慢者（＜60次/分）禁用β受体阻滞剂

高血压合并心率缓慢者（＜60次/分）禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓，可减慢心室率），但可用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平，因可引起反射性交感活动增强致心率增快）

高血压合并变异性心绞痛首选钙通道阻滞剂（硝苯地平），但禁用β受体阻滞剂

高血压合并肾功能严重受损（血肌酐＞265）禁用ACEI、ARB，使用后可能使肾功能恶化

心绞痛

稳定型首选硝酸甘油

变异型首选硝苯地平，禁用β受体阻滞剂

急性心肌梗死

急性左心室心肌梗死：抗凝、抗血小板、急诊介入治疗（PCI，心肌再灌注治疗的首选）、溶栓（注意禁忌：出血性疾病或有出血倾向）

NSTEMI：白色血栓（血小板聚集），不宜溶栓治疗。低危组以阿司匹林和肝素治疗（分别为抗血小板和抗凝治疗）为主，中、高危组首选介入治疗

急性右心室心肌梗死：治疗以扩容为主，可用正性肌力药（多巴酚丁胺），不宜扩血管（硝酸酯类药物、ACEI/ARB）

感染性心内膜炎 抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施，有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗

扩张型心肌病 并发心力衰竭患者的药物治疗应按慢性心衰治疗指南进行，心脏再同步化治疗（CRT）

肥厚型梗阻性心肌病 首选β受体拮抗剂，次选非二氢吡啶类CCB（维拉帕米），三个不宜：不宜使用洋地黄、不宜使用硝酸酯类药物（扩血管）、不宜使用利尿剂

心脏瓣膜病 最佳治疗方法是人工瓣膜置换术（心脏瓣膜置换术）

心包积液（心脏压塞）首选心包穿刺引流以解除心脏压塞