每日毅讯| Circulation：NSTEMI患者使用比伐卢定较普通肝素减少出血风险

对于急诊冠脉介入手术（PCI）术者而言，理想的抗凝药物是可以迅速起效，并且出血风险小。普通肝素是理想的选择。然而，新近研究显示，在NSTEMI心肌梗死患者中使用比伐卢定（IIa因子拮抗剂）具有优于普通肝素的效果，主要表现在减少了大出血的发生。然而，随后的研究又证明，在STEMI患者中比伐卢定有增加支架内血栓形成的危险。还有研究显示在急性心梗患者中，比伐卢定没有显示出优于普通肝素的抗凝和减少出血效果。为了明确比伐卢定在NSTEMI心梗患者中的疗效，近期Circulation杂志发表了一项患者个体层面的Meta分析，探讨了这一话题。

研究者纳入了5项关于比伐卢定和普通肝素对比的大型RCT研究（ACUITY, BRIGHT, ISAR-REACT-4, MATRIX和VALIDATE-SWEDEHEART）中的所有NSTEMI患者，进行了患者个体层面的荟萃分析，入选者被随机分配至比伐卢定治疗组与普通肝素治疗组。主要有效性和安全性终点是30天全因死亡率和严重出血事件的发生。

研究结果显示：总共12,155名接受PCI的NSTEMI患者被随机分配，6040名患者接受比伐卢定治疗（52.3%进行了PCI后比伐卢定的输注），6115名患者接受普通肝素治疗（53.2%接受了计划内的IIb/IIIa抑制剂）。比伐卢定和肝素之间的30天死亡率没有显著性差异（1.2% vs 1.1%；aHR=1.24 [95% CI，0.86–1.79]；P=0.25）。心源性死亡率、再次心肌梗死和支架内血栓形成率在两组间也没有显著性差异。与肝素相比，比伐卢定减少了患者发生严重出血事件的风险（包括穿刺部位相关和非穿刺部位相关）（3.3% vs 5.5%；aHR=0.59；[95% CI，0.48-0.72]；P<0.0001）。无论PCI后有没有使用比伐卢定输注，也无论是否存在IIb/IIIa抑制剂与肝素一起使用，研究结果保持一致。在1年随访期间，上述结果保持一致。

「毅讯点评」

本研究作为患者个体层面的Meta分析，有效地汇总了现有的RCT临床证据，然后对临床上至关重要的问题给予了清晰的回答。这样的荟萃分析有效地克服RCT研究在入选人群和干预手段上的片面性。因为RCT研究只是用来在一类患者中回答一个问题，当干扰因素很多时，我们就很难通过一个RCT回答全部的问题。比如，针对“在心梗患者中使用比伐卢定是否优于肝素？”，这个问题的干扰因素就很多。首先，心梗是指的STEMI，还是NSTEMI；其次考虑到比伐卢定的短效性，我们要区分是否在术后是否维持使用了比伐卢定；最后在使用肝素时有没有联合使用IIb/IIIa拮抗剂也是需要考量的因素。本研究从临床实际出发，通过数据整合与分析来告诉医生：在NSTEMI患者中，比伐卢定与肝素相比，不能减少缺血事件的发生，但是显著减少了出血事件的发生。而且，上述结果独立于术后是否使用了比伐卢定，独立于肝素是否合并了IIb/IIIa拮抗剂。当然，Meta分析也存在自身的局限性，在某个亚组问题回答时，可能主要依靠的还是某个特定的RCT研究数据。但是这已经是我们能找到的最佳答案了。

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