内科—呼吸系统

肺心病患者二氧化碳潴留主要是由于肺泡通气量不足（二型呼衰）

失代偿期的体征

发绀更明显 颈静脉怒张

相对特异：肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，腹水，舒张期奔马律

肺心病的治疗：只有在控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留无效，可适当强心利尿扩血管，且先利尿后强心

由于慢性缺氧与感染，对洋地黄耐受性低，易中毒，选用作用快、排泄快药物，且小剂量（二分之一到三分之二）给药 用毛花苷 不用地高辛

洋地黄可减慢房室结传导速度，延长不应期减慢心室率，可用于肺心病合并室上速者

左心衰和肺心病——强心利尿扩血管

右心衰（右心室梗）——扩容为主，可强心，但不宜利尿扩血管

间质性肺炎最有诊断价值 组织活检

结节病（预后好）

肺的非干酪样坏死性肉芽肿，聚集大量激活的Th1型CD4阳性T细胞和巨噬细胞

胸片一二期双侧肺门淋巴结肿大，三期无，四期肺纤维化

BALF（支气管肺泡灌洗液检查）

淋巴细胞增加

结节病 CD4阳性T细胞为主，且CD4/CD8＞3.5

过敏性肺炎 CD8阳性T细胞为主，且CD4/CD8＜1

特发性肺间质纤维化（I型呼衰）

中性粒与嗜酸性粒为主，淋巴不明显

支气管哮喘的本质：气道慢性炎症

基本特征：气道高反应性

肺炎链球菌肺炎

肺实质炎性变，并不累计支气管，起病急，不产生毒素，不引起原发组织坏死，不易形成空洞，多无损坏，不留纤维瘢痕

肺脓肿

吸入性

患者有意识障碍，致病菌多为厌氧菌（青霉素），痰液静置分三层，咳大量脓臭，每日300～500ml，约三分之一患者有咯血

血源性

患者多有外伤感染，致病菌多为金葡菌，选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素，极少咯血，大多无阳性体征

好发体位

吸入性肺脓肿（最常见）

右肺单发

仰卧位 上叶后段或下叶背段

坐位 下叶后基底段

右侧卧位 右上叶前段或后段

血源性肺脓肿

常为两肺外野的多发性脓肿

原发性肺结核

上叶下部或下叶上部近胸膜处

继发性肺结核

上叶尖后段、下叶背段、后基底段

支扩

左下叶和左舌叶支气管（引流不畅）

干性支扩

上叶支气管（引流良好）

治疗

抗生素疗程6～8周，或X胸片示脓腔和炎症消失，有纤维条索影

脓液引流 脓肿处于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟

手术治疗

病程超过3月，脓腔5cm以上估计不闭合者，或其他治疗无效

支扩

常见病原体：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

胸腔积液

渗出性 胸膜通透性增加（炎症攻击梗阻）

漏出性 毛细血管静水压升高、胶体渗透压降低（心肝肾，上腔静脉阻塞、低蛋白血症、黏液性水肿、腹膜透析、药物过敏）

最常见症状 呼吸困难

积液量大于500ml症状明显

语音震颤减弱 呼吸音降低或消失

注：语音震颤

减弱 肺气肿 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿（张力性气胸）

增强 实变 梗死 空洞 肺脓肿

渗出性胸水VS漏出性胸水

结核性胸水VS恶性胸水

治疗

大量胸腔积液每周抽2～3次

首次抽液＜700ml，以后每次＜1000ml，过多抽液可能发生肺水肿或循环衰竭

抽胸水后没必要注入抗结核药物，可注入链激酶（不是尿激酶）防止胸膜黏连

只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时才加用糖皮质激素（疗程4～6周）

肺血栓栓塞

最常见临表呼吸困难

肺结核

结核分枝杆菌多形性 抵抗力强（除紫外线） 生长缓慢（培养时间2～8周）

菌体结构复杂（类脂质最多）

临表：咳嗽咳痰咯血 通常无胸痛，累及壁层胸膜出现不剧烈针刺痛

全身症状发热最常见

感染后4～8周建立充分变态反应（四型）

PPD阴性或弱阳性：

营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染（粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）

分类

原发型肺结核（家族接触史）

少年儿童 近胸膜处 症状无或轻微

X线 哑铃型阴影—原发综合症表现

原发病灶，引流淋巴管炎，肿大的肺门淋巴结

最容易自愈的类型

急性血行播散型肺结核

婴幼儿和青少年（抵抗力底下） 全肺 起病急、持续高热、中毒症状重

病变分布—全肺 大小密度分布三均匀

粟粒状结节阴影（病灶无多样性）

最严重类型 最常并发脑膜炎

亚急性、慢性血行播散型肺结核

成人 （免疫力相当）

双肺中上野 起病缓，症状较轻

病变分布于双肺中上野

大小、密度、分布三不均的粟粒状或结节状阴影

新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共有（呈多样性）

药物

异 H 抑制DNA合成 杀菌剂，细胞内外，周围神经炎，偶有肝功能损害

利 R 抑制mRNA合成 杀菌剂，细胞内外 肝损，过敏反应

链霉素 S 抑制蛋白质合成 杀菌剂，巨噬细胞外碱环境，听力障碍，眩晕，肾损

吡嗪酰胺 Z 杀菌剂，巨噬细胞内酸性环境，肝损，高尿酸血症（痛风禁用），关节痛

乙胺丁醇 E 抑制RNA合成 抑菌剂 球后视神经炎

对氨水杨酸钠 P 干扰中间代谢 抑菌剂 胃肠不适，过敏反应，肝损

治疗原则

早期规律全程适量联合

A群 位于巨噬细胞外 异链利乙

B群 位于巨噬细胞内酸性环境 吡利异

C群 利异

D群 药物不起作用，需依赖机体免疫机制清除

支气管哮喘

支气管激发试验 FEV1下降≥20％，存在气道高反应性

支气管舒张试验 FEV1增加≥12％，且绝对值增加≥200ml为阳性

中度危重度 机械通气

轻中重危重分级

轻度可平卧，心率小于100，奇脉无，哮鸣音散在；中度喜坐位，心率100～120，可有奇脉，哮鸣音响亮弥散；重度有端坐呼吸，心率大于120，常有奇脉，哮鸣音响亮弥散；危重不能讲话，心率慢或不规则，无奇脉，哮鸣音减弱甚至沉默肺

呼衰

一型 ARDS 间质性肺疾病

二型 COPD 支气管哮喘恶化 脊柱畸形