牛津精神病学之症状学｜③思维障碍

思维障碍这一术语包括4组不同的现象：

l 特殊类型的异常思维，即妄想和强迫思维

l 思维进程障碍，即思维数量与速度的异常

l 思维形式障碍，即思维联结方式的异常

l 有关思维‘据有’（“possession” of thoughts）的异常信念 思维‘据有’是指对本人的思维属于自己的正常感知。

思维障碍

特殊类型的异常思维

妄想

强迫观念

思维进程（速度与紧迫）的障碍

思维形式（把思维联结在一起）的障碍

有关思维据有的异常信念

先讨论上述四种异常现象的第2种与第3种。

（一）思维进程障碍

思维进程障碍为思维的量与速度的改变。思维奔逸表现为观念异乎寻常的丰富多变，快速地通过脑中；思维贫乏时患者思维很少，且单调少变，在脑中进程缓慢。前者见于躁狂状态，后者则见于抑郁性障碍，两者均可见于精神分裂症。

思维阻断

有时思维进程突然中断，患者感到脑中一片空白，而旁观者注意到患者的言语突然停顿。较轻程度的这种体验颇为常见，尤其在疲倦和焦虑的人中。思维阻断时这种中断是突然、明显和反复的，患者体验到脑中突然、完全是空白。思维阻断是一个重要的症状，因为它强烈提示精神分裂症的诊断，故有必要在确定其存在时才作记录。需要排除其他原因所致的言语突然中断，如突然的注意分散、疲乏和焦虑。如果患者用不同寻常的方式解释这种体验，例如他说他的思维被其他人抽走了，则诊断精神分裂症的可能性更大。

（二）思维形式障碍

通常根据患者的言语和文字来判断是否有思维形式障碍（也称为形式上的思维障碍），但有时患者的行为也可提供证据，例如他不能将文件归入适当的类别。思维形式障碍可分为持续言语、观念飞跃和联想松弛。尽管每一种都与特定的精神障碍相关，但没有哪一种足以确定诊断。

持续言语指同一种思想持续而不适当地重复。这可从患者的言语和动作中检测出来。如对于一系列简单问题，可能对第一个问题给予正确回答，但对接下来的问题仍不适当地给予同样的回答。持续言语见于痴呆，但并不限于痴呆。

观念飞跃时患者的思维和言语很快地从一个主题转移到另一个主题，前一串思想尚未结束又出现另一种思想。尽管言语会与环境中的分心事件联系起来或随话题中出现的词语而发生转换，但观念通常保持正常的逻辑顺序。这种词语的转换可分为三类：音联(第二个词的发音与第一个词相似)、意联(第一个词的第二个含义)和押韵。在实践中，观念飞跃与联想松弛（见后）很难区分，尤其是在患者讲话很快时。出现这种情况时，把患者谈话的例子录音，反复多听几次常有助于分辨。观念飞跃是躁狂症的特征。

联想松弛指思维失去正常的结构。在检查者看来，患者的谈话混乱而缺乏逻辑甚至不能通过进一步询问而澄清。后面列出了这种混乱思维的几个特点（见后），但实际上很难明确辨认，给人最深的临床印象往往是普遍的不清晰。这种不清晰还与焦虑和智力低下的人有所不同，焦虑的人放松时往往能较为连贯的阐述，智力低下者在检查者将问题简化和给与更多的时间回答时通常也能清楚的表达他们的观点。联想松弛时，检查者会感到越想澄清患者的思维，就越难理解患者说的话。联想松弛最常见于精神分裂症。

联想松弛有三种形式：

l 马步思维（Knight′s move）或思维脱轨(derailment)指在两句话间，或在一句话当中话题发生缺乏逻辑联系的转换，且没有证据表明有前述观念飞跃的联想。

l 说话不切题（Vorbeireden）患者似乎总在接近交谈的主题，但却擦边而过从未能切到主题。

l 词语重复(Verbigeration)指言语缩短成为音节、单词或短语以无意义的方式重复。这种异常可见于严重的表达性失语，偶尔也可见于精神分裂症。其极端异常则称为语词杂拌(word salad)。

相关的思维障碍包括过度包涵和语词新作。过度包涵指扩展概念的外延，从而将通常并无密切联系的事物归在一类。语词新作指患者自创的单词或短语，多用于描述其病态体验。语词新作必须与不正确发音、由于文化有限所致的用词错误、一些方言口语、难理解的技术词语，以及某些家庭创用以自娱的“私房话”等相鉴别。在确定一个词是否为语词新作前，检查者应询问患者用这个词是什么意思。语词新作常见于慢性精神分裂症。

（三）妄想

定义

妄想是一种缺乏适当根据的牢固信念，它不受理性论证和与该信念相反的证据的影响；它也不是个人的教育和文化背景所认同的传统信念。这一定义旨在区分提示精神障碍的妄想与健康人持有的其他牢固信念，

定义问题

妄想是坚信不疑的，尽管有相反的证据 妄想的特征是坚信不疑，不因提供相反的证据而改变。例如一个相信邻屋有人要谋害他的患者，不会因邻屋实际无人居住而改变自己的想法，相反他可能说在检查邻屋时，迫害者刚刚离开。妄想的这一标准其问题在于正常人的某些观念同样难以为相反证据所动摇，例如坚决的唯灵论者的信念不会因无神论者提出相反的证据而减弱。这种强烈坚持的非妄想信念称为超价观念(见后)。

这部分定义的进一步问题是关于部分妄想。尽管对妄想的坚信通常是从一开始就有的，有时候在开始时带有某种程度的怀疑。同样在妄想性精神障碍的恢复期，患者由逐渐怀疑到最终抛弃其妄想也并不少见。部分妄想指上述两种怀疑的状态。它用于恢复期仅限于确知在此之前有过完全性妄想，用于妄想发展期则仅限于经回顾发现其后妄想充分形成。部分妄想对诊断帮助不大，不过应促使寻找有无精神障碍的其它证据。

妄想缺乏适当的根据 妄想不是来源于通常的观察或逻辑推理过程。有些妄想突然产生,以前没有任何有关的想法(原发性妄想—见后)。还有一些妄想试图解释其它异常体验,例如认为幻听的言语是那些在监视他的人所发出的妄想。(不符合本条标准的妄想，仍然不会为相反的证据所纠正,因而符合上述的第一条标准。)

妄想不为同一文化背景的人所共享 当患者属于某一文化或亚文化群体时,这一条标准就是重要的,因为在这样的群体中的健康人可能也会持有某些不能为该群体之外的人所接受的信念.就像妄想一样,这些文化的信念也不受与该信念相反的证据和理性论证的影响，例如，相信有魔鬼。因此在确定某一信念是否属于妄想前有必要了解同一文化背景的其他成员是否也有同样的信念。

妄想是错误的信念 某些妄想的定义指出妄想是错误的信念，但这一标准未被纳入上述妄想的定义之中。之所以省略是因为在某些特殊情形中，妄想信念的内容可以是真实的或随后成为真实的。最常见的例子是病理性嫉妒。一个男人可能在缺乏任何合理的不忠实证据下，形成对其妻的嫉妒妄想。尽管当时其妻的确背地里有外遇，但如患者的信念没有合理的根据，则仍属于妄想。信念是否为妄想并不取决于其是否不真实，而是该信念形成的心理过程的性质(这一论述的困难在于我们无法精确地定义这一心理过程)。将不符合事实作为妄想的标准还有另一个实际问题。如果使用这一标准，则有可能认为某一信念发生的可能性很少，就认定是错误的。这显然不是合理的推测，例如，邻人加害或配偶下毒等很少发生的事有时也可能成为真实的，并经过可靠的观察和逻辑推理而得出这一结论。因此任何观念在确定其属于妄想前均应详加调查。

妄想与行为

对正常信念的坚信通常会影响个体的感受与行为。妄想一般也是如此,但并不尽然。有时尽管患者完全相信其妄想的信念是真实的，但这种确信并不影响到患者全部的感受与行为。这种信念与感受和行为间的不一致称为双重定向(double orientation)。多见于慢性精神分裂症。例如一位患者可能确信自己是皇室成员，但并不妨碍他安之若素地住在专为出院精神病人设置的寄宿舍里。

妄想的类型

妄想有许多不同的类型，现予以描述。

原发性妄想 原发性或者自发性妄想是在无任何心理事件作先导时突然发生的、并且坚信不疑的妄想。例如一位精神分裂症患者可能突然且完全确信自己的性别已改变；此前患者从不曾想过这方面问题，也找不到任何可能得出这一结论的合乎情理的先导观念或事件。因这种信念以完整的形式在患者内心突然产生且坚信不疑，似乎是导致精神疾患的病理过程的直接表现。

并非所有原发性妄想体验均始于某种观念。有时最初的体验为妄想心境（见后）或妄想知觉(见后)，二者均可突然出现而无何先导事件。由于患者难以确切地记住这些不寻常且苦恼的心理事件发生的先后次序，因此常很难确定哪种体验在先。原发性妄想对精神分裂症有重大诊断价值，只有肯定其存在时，才应加以记录。

继发性妄想 这些妄想显然起源于先前的病理体验。这些体验可能有多种，包括幻觉（例如，听到声音的人可能认为有人跟踪他）、心境改变(例如，严重抑郁

的人可能相信别人都认为他毫无价值)，或原已存在的妄想（例如，有丧失全部财产妄想的人会认为自己将因还不起债务而坐牢）。某些继发性妄想还具有整合功能，如上述第一个例子中的妄想使患者对于自己原来的体验变得更可理解。而另一些则正相反，如上述第三个例子中的妄想增加了被害感或挫败感。继发性妄想可累积形成复杂的妄想系统，这时这些妄想就称为系统化的。

妄想的描述

根据妄想固定程度：完全性妄想、部分性妄想

根据妄想的发生：原发性妄想、继发性妄想

其它妄想体验：妄想心境、妄想知觉、妄想记忆

根据妄想主题：迫害（偏执）妄想、关系妄想、夸大（自大）妄想、罪恶妄想与无价值妄想、虚无妄想、疑病妄想、宗教妄想、嫉妒妄想、性或钟情妄想、被控制妄想

有关思维据有的妄想：思维插入、思维被夺、思维播散

根据妄想的其他特征：共享性妄想

共享性妄想(shared delusions) 一般情况下旁人能辨认出妄想为非真实的并与患者争论试图纠正他们的想法。偶然与具有妄想的患者共同生活的人会共同拥有患者的妄想信念，这种情形就称为共享性妄想或二联性精神病(folie à deux)。尽管与患者在一起时，第二个人对妄想的确信程度与患者无异，但一旦分开，则其妄想常很快消退。

妄想心境  当患者最初体验到妄想，通常会引起相应的情绪反应。例如，认为有一群人想杀他，他会觉得害怕。偶尔情绪的改变也会先于妄想。通常是预感到有某种还不能确定的邪恶事件即将发生的凶兆，继之出现的妄想似乎是在解释这种感受。例如在莫名的不祥预感后患者可产生有人图谋伤害他的妄想。这种情绪改变在德文中称为Wahnstimmung。这一术语通常译为妄想心境，尽管事实上心境是妄想的起源。

妄想知觉  有时最初的异常体验是患者毫无理由地为某种日常知觉赋予新的含义。如患者办公桌上信件摆放的位置可被患者解释成他即将死亡的信号。这一体验称为“妄想知觉”。推测这一异常发生在知觉的较后阶段，此时感知对象被赋予意义。

妄想性错认  在这种少见的障碍中，患者的妄想坚信某个熟悉的人已被冒充者所替代，而冒充者则是原来那个人的替身。这一症状在法语中有时称为l’illusion de sosies, 英译为替身错觉(illusion of doubles);尽管这是一种妄想而非错觉。这一症状是Capgras综合征的核心特征。相反的错认是患者一个接一个地见到一些不同的人，而他相信见到的是进行多次伪装的同一个人。这一罕见的妄想被称为Fregoli妄想。

妄想记忆  在妄想记忆中，过去的事件被赋予新的意义，例如，确信现在有一场毒害他的阴谋的患者可能回忆起在目前的妄想系统发生前很久的某次餐后他曾经呕吐过，从而认为那时他就中毒了。这一体验需与对一个既往已经存在的妄想观念的准确回忆相鉴别。妄想记忆这一术语并不令人满意，因为记忆本身并非妄想，而是赋予的意义才是妄想。

妄想的主题

为方便临床工作，按照妄想的主题进行分类是有益的。这样做的好处在于这些主题与精神障碍的一些主要类型之间存在一定的联系。下文将讲述一些重要的联系，但也有许多例外情形。在讨论这些妄想主题前，有必要先介绍偏执一词。

偏执 偏执一词经常被看作是迫害的同义语，但严格说来偏执有着更为广泛的含义。在古希腊著作中，偏执一词相当于“心智失常”（out of his mind）。例如，希波克拉底曾用之来描述发热性谵妄。其后许多作者分别用指夸大、色情、嫉妒、宗教以及迫害害妄想等。尽管有这一历史原因，保持该词的广义更为可取，不过目前仍使用狭义的用法。在命名系统中，偏执性人格障碍一词，这一用法被认可，而这类障碍以怀疑、敏感和不信任等为特征。直到最近，命名系统通过使用偏执综合征一词认可了广义的偏执。然而这一综合征目前称为妄想障碍。由于偏执一词有两种可能的含义，因此当采用其狭义时，最好使用迫害一词。

迫害妄想  迫害妄想最常见的表现为患者认为某些人或组织正设法伤害他、损害其名誉、使他精神错乱。这些妄想很常见，但对诊断帮助不大；因为亦可见于器质性状态、精神分裂症和严重的情感性障碍。不过患者对于妄想的态度可能给诊断提供线索。严重抑郁障碍患者特征性地接受所设想的迫害者的活动，认为自己罪有应得；而精神分裂症患者则愤恨这些不应当的活动。在评估迫害观念时，应记住上文提到的似乎明显不可能遭受迫害的陈述有时却是真实的；在某些文化中，将不幸归咎于他人的恶意活动(例如通过巫术)，是很正常的想法。

Freud迫害妄想的理论在精神病学史上有其重要地位，值得注意，但未获得证据支持(见专栏1.2)。

关系妄想  这是指某些与患者无关的物品、事件或人物对患者具有了个人的意义。例如，患者相信在报纸上的某篇文章或电视中的某篇报道是专门针对他的，无论是给他本人的信息或者是将他的事告知别人。关系妄想也可表现为相信其他人的动作或姿势在传递有关患者的信息，如某人摸他的头发在患者看来是表示患者正变成女性。尽管大部分关系妄想与迫害有关，但有时也同夸大或保证的内容有关。

专栏1.2 Freud迫害妄想的理论

Freud阐述他的理论如下：

“通过许多迫害妄想病例的研究，我和其他一些研究者认为患者与其迫害者间的关系可简化为一种简单公式。被赋予如此大权力和影响力的妄想对象或者与患者病前感情生活中起着重要作用的人相同，或者是其极易辨认的替代者。患者情感的强度以外力的形式投射，而其性质变得相反。那个一度是患者所爱或尊敬的人现在成了他愤恨和惧怕的迫害者。患者形成被害妄想的主要目的是使其情感态度的变化合理化”。 

Freud进一步归纳其观点如下：

迫害妄想是下述系列活动的结果“我不爱他—我恨他，因为他要害我”。

Freud的理论尚无证据支持。

夸大妄想  这是一些自身的重要性被夸大的信念。患者可能会认为自己很富有、天赋某些非凡的才能或是一个特殊人物。这些观念见于躁狂症和精神分裂症。

罪恶与无价值妄想  因为这些妄想常见于抑郁性疾病，故有时称为抑郁性妄想。典型表现为认为自己过去微不足道的违法行为将会被发现，从而给患者带来耻辱或他的家人会因他的罪恶而遭致报应。

虚无妄想  这是关于某些人或事物已经不存在或将要不存在的信念。例如一个患者的妄想是他没有钱、他的前途毁灭了，或者世界末日即将到来。虚无妄想特别见于极严重的抑郁障碍。偶尔，虚无妄想表现为身体功能衰竭，常见的如肠道阻塞。当严重的抑郁障碍出现此妄想时，即为Cotard综合征。

疑病妄想  这是与疾病有关的妄想。面对各种相反的医学证据，患者错误地认定自己患有某种疾病。这类妄想在老年人中较为常见，反映此年龄阶段的人对健康的关注增加。其他疑病妄想涉及癌症或性病，或部分身体的外形，尤其是鼻子。有后面这种妄想者有时会要求作整形手术。上述Cotard综合征患者的虚无妄想也可视为疑病妄想。

宗教妄想  如果宗教团体中的某一成员坚持似乎是异常的宗教信念，有必要与该教派其他成员进行交谈，以决定其信念在团体中是否确属异常。正常宗教信仰一般为同教派的其他成员所共享，它们通过教学而获得并可能间或有所质疑。带有宗教性质的妄想在十九世纪远较今日更常见(Klaf和Hamilton，1961)，这可能与当时宗教在老百姓的生活中发挥着更大的作用有关。

嫉妒妄想  这类妄想在男性中比女性中更为常见。并非所有的嫉妒观念都是妄想，轻微的嫉妒先占观念颇常见，而且某些强迫观念也可表现为怀疑配偶的忠实。嫉妒妄想的重要在于它可能导致对被认为不忠实者采取危险的攻击行为。如果患者对其信念采取了行动，例如，跟踪配偶，检查衣物上精液痕迹，搜寻信件或其他不忠实的证据，则应予特别重视。嫉妒妄想的患者并不因为未找到有关证据支持其信念而满足，他还会继续搜寻。

性或钟情妄想  这类妄想十分少见。如有则更多见于女性。性妄想可能是原发的，也可能继发于生殖器的躯体幻觉。钟情妄想的人相信自己正被一位平素难以接近的男子所爱，后者一般有较高的社会地位。在大多病例中她从未与这人讲过话。色情妄想是De Clérambault综合征最突出的特征。

被控制妄想  有被控制妄想的患者相信自己的活动、冲动或者思想均为外界所控制。由于此症状强烈提示精神分裂症，因此除非十分肯定，否则不要加以记录。该症状常与下列表现相混淆：

l 自愿服从幻听的命令

l 上帝控制人类行为的宗教信念。

与此相反，有被控制妄想的患者坚信他的活动与动作均由外界力量（不是神灵）所引起，并非本人意愿。

与思维据有相关妄想  健康人理所当然的认为他们的思想是属于他们自己的。他们知道思想是私人的体验，只有说出来，或者通过书写，或者由面部表情、姿势和动作显示后，其他人才会知道。有思维据有相关妄想的患者丧失这些正常的信念，表现为以下三种形式中的一种或多种。它们均与精神分裂症密切相关。

l 思维插入妄想是一些认为某些思想非患者自己所有，而是由外界注入的。常伴有说明妄想，例如迫害者使用无线电波插入一些思想。这一体验不要与强迫症患者苦恼的与其本性不符合的思想相混淆，后者从未怀疑过这些想法是属于自己的。有思维插入妄想的患者则认为这些想法不是自己的，而是被插入他的脑中。

l 思维抽取妄想是一些相信思想已经从内心中取走了的信念。这一妄想常伴有思维阻断：患者体验到自己思维进程突然停顿并相信‘失去’的思想已被某种外力夺走。与思维插入妄想一样，此症状常伴发说明妄想（见前）。

l 思维播散妄想是一些认为未说出的思想通过广播、心灵感应或其它一些方式而为他人知道了的信念。有些患者还会认为自己的想法能被他人听到[该信念也伴发于听到了自己的思想被说出的体验（思维鸣响），前文已述]。思维播散妄想常伴发说明妄想。