从一例重症肺炎患者探讨糖皮质激素的应用

社区获得性肺炎（CAP）是临床最常见的感染性疾病之一，抗感染治疗无疑是重要的治疗手段之一，但对于重症CAP患者，尚不足以完全有效改善预后。目前，糖皮质激素在严重感染治疗中的应用十分广泛，本案例拟通过一例重症肺炎患者，探讨糖皮质激素在严重肺部感染辅助治疗的应用。

一、病例资料

患者，男性，32岁，主因发热，咳嗽、咳痰4天入院。6月3日无诱因出现发热，体温39℃，发热前有畏寒、寒战，伴有咽部不适，无咳嗽、咳痰，当地医院给予口服头孢菌素和退热药物，体温无下降。6月6日出现咳嗽，咳少量血丝痰，体温最高达42℃，当地医院肺部CT提示左下肺肺炎，给予头孢吡肟、左氧氟沙星、阿奇霉素联用3天后，体温稍有下降，但仍波动在38～38.9℃之间，同时出现咳嗽加重，咳黄脓痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛及活动后气短。复查胸部CT提示左肺阴影扩大，右肺出现新的病灶，予以莫西沙星、奈替米星静脉滴注一天后症状无缓解。6月9日在本院门诊就诊，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，给予亚胺培南/西司他丁联合莫西沙星静脉滴注，仍有发热、喘憋，为进一步诊治于6月10日入院。

入院诊断：①重症肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭。

患者有吸烟史10年，平均每天20支。既往史、家族史无特殊；否认药物食物过敏史。入院查体：体温38.8℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压115/70mmHg，双肺呼吸音清晰，左下肺可闻及湿啰音。血常规：白细胞3.76×10⁹/L，中性粒细胞0.875，降钙素原2.21ng/ml，C反应蛋白6.71mg/dl。血气分析（吸氧状态，氧流量2L/min）：pH 7.41，PaO₂ 72.1mmHg，PaCO₂ 36.4mmHg，胸部 CT（6月9日）：左下肺可见高密度实影，较6月6日明显增大，右中上肺可见斑片影。

二、主要治疗经过

该患者入院前1周发热，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，并逐渐出现咳脓痰，伴有胸痛，胸部CT提示左下肺高密度影，右中上肺可见斑片状影，既往史无特殊，可除外其他肺部疾病，诊断为社区获得性肺炎。此外患者在门诊诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，血气分析提示PaO₂低于60mmHg，PaO₂/FiO₂=248，小于300，胸部CT显示双侧肺受累，入院48小时内病变扩大，大于50%，符合重症肺炎的诊断标准。入院后治疗上给予抗感染、痰液引流、营养支持等综合治疗。

抗感染方面：6月10日给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液、注射用亚胺培南/西司他丁、盐酸万古霉素注射液、磷酸奥司他韦胶囊等多药联合治疗，使用该组抗感染治疗3天后，体温依然持续在38.8℃左右，且CRP逐渐升高。

6月12日调整抗感染治疗方案为利奈唑胺注射液、复方磺胺甲恶唑片、注射用醋酸卡泊芬净、美罗培南注射液、更昔洛韦注射等药物。

6月12日，患者出现呼吸困难加重，给予无创呼吸机辅助呼吸，治疗上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，首剂120mg，后80mg，每日2次治疗，糖皮质激素治疗24小时后，患者体温、CRP逐渐呈下降趋势，治疗3天后体温36.8℃，白细胞9.11×10⁹/L，中性粒细胞0.918，CRP 7.42mg/dl，较6月12日症状、指标明显缓解。

6月17日患者症状好转，停用无创呼吸机，改用鼻导管吸氧，并将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。

7月4日停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠。

7月10日患者咳嗽、咳痰症状消失，体温36.6℃，白细胞3.72×10⁹/L，中性粒细胞0.565，CRP 0.2mg/dl，复查胸部CT：双肺炎性改变，较6月26日胸部CT有所吸收，给予头孢曲松钠、注射用替考拉宁降阶梯治疗。此外该患者在抗感染治疗的同时，积极给予棕铵合剂、盐酸氨溴索注射液祛痰治疗以及肠外营养等支持治疗。

7月15日，患者病情稳定，出院。

三、讨论

（一）重症肺炎患者的过度炎症反应和糖皮质激素的抗炎作用

该患者入院时病情危重且进展迅速，6月3日出现发热，3天后胸部CT提示左下肺肺炎，6月9日胸部CT显示病变扩大大于50%，同时出现呼吸衰竭。文献表明，肺炎患者的死亡原因除机体反应性低下，如老龄及伴有酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病者外，还有一大类即为对于感染的过度免疫炎症反应，包括发生脓毒血症休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭等，CAP的死亡特别是住院早期死亡者大多属于对于感染过度免疫炎症反应。

糖皮质激素抗炎和免疫抑制可起到反式阻抑作用，能限制早期炎症细胞的普遍激活，阻断炎症的“瀑布样”连锁反应，有效减少了自身组织在机体扩大的应激反应中所受炎症介质“双刃剑”的损伤，使机体对应激耐受性增强，为炎症和感染的最终控制提供了时机。因此重症肺部感染时，糖皮质激素可减轻肺的渗出、损伤，改善氧合功能，防止或减轻后期的肺纤维化，从而减少重症肺炎并发症，提高治愈率，降低死亡率。

（二）糖皮质激素使用指征

细菌性社区获得性肺炎治疗中，糖皮质激素的应用目前尚缺少大宗病例的循证医学证据支持，在日本肺炎指南推荐选择性病例使用糖皮质激素，其指征是肺炎并发呼吸或循环衰竭、PaO₂≤60mmHg和病毒性肺炎。本例患者为一例重症肺炎，并发Ⅰ型呼吸衰竭，PaO₂≤60mmHg，按照此标准，符合糖皮质激素的使用指征。

对于病毒性肺炎，由于现在尚无有效药物对抗病毒感染，因此在病毒感染性疾病中，应非常谨慎地使用糖皮质激素类药物。该类药物的使用既可以得到显著疗效，但也可以使病情恶化、感染扩散^[1]。

细菌性社区获得性肺炎治疗中，糖皮质激素的应用目前尚缺少大宗病例的循证医学证据支持，在日本肺炎指南推荐选择性病例使用糖皮质激素。目前研究证据显示低剂量激素可降低合并感染性休克的CAP患者的28天死亡率^[2]。也有研究 提出^[3]低剂量糖皮质激素可能降低重症社区获得性肺炎合并休克患者28天病死率。

一项发布在JAMA杂志上的RCT 研究比较了甲泼尼龙组（0.5mg/Kg，3次/日，连续5天）和安慰剂在急性期治疗重症社区获得性肺炎的预后，结果显示甲泼尼龙组降低了治疗失败率，特别是在影像学改善方面更有意义，两组患者在病死率及副作用方面没有显著差异。

（三）糖皮质激素使用剂量、疗程

本例患者使用的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠首剂120mg，后80mg，每日2次，激素使用当天，体温呈下降趋势，连续使用3天后，症状明显好转，体温降至正常，炎症指标明显改善，剂量减至40mg，每8小时1次，后每隔3～5天减总量的1/3，减量为24mg/d时，改为口服甲泼尼龙片，使用4天后停用，激素使用天数为21天。

近年来，重症肺炎中糖皮质激素辅助治疗的剂量和疗程，尚无循证医学肯定的结论，但应视不同情况和不同目标而定，遵循个体化原则，用尽可能小的剂量达到控制病情的目的。

Agusti^[4]等学者的实验研究表明短期应用糖皮质激素，不仅抑制炎症反应，而且可降低患者的死亡率，预后较好。

大多数研究采用氢化可的松 200 ~ 300 mg/d，地塞米松 5 mg/d，泼尼松或甲泼尼龙 20 ~ 50 mg/d 或 1 mg/Kg/d，应用时间 3 ~ 10 天不等，平均疗程为5天^[5]。 

另有资料显示^[6]，甲泼尼龙80～160mg/d的剂量可使大部分患者（大约85%）病情得到缓解。一般推荐剂量，甲泼尼龙80～320mg/d静脉注射，分8～12小时1次，连续应用3～5天后逐渐减量；对于极重型患者，可以考虑加大剂量至320～640mg/d，连续冲击3～5天，不宜持续应用。

我国急诊社区获得性肺炎指南中推荐小剂量激素（氢化可的松不超过 300 mg/d），疗程5 ~ 7天，当患者能够停用血管活性药物时即可停用皮质激素。

总结

本例重症肺炎患者入院时病情发展迅速，住院期间，积极给予抗感染、无创呼吸机辅助呼吸、营养支持等综合治疗。在疾病发展早期，准确把握时机，及时给予了糖皮质激素治疗，最终患者好转出院。但是，糖皮质激素在重症社区获得性肺炎的运用是把双刃剑，应视不同情况和不同目标而定，遵循个体化原则，用尽可能小的剂量达到控制病情的目的。