不应被忽视的“双心问题”

难以忽视的“双心”问题：

在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题,由于传统的单纯生物医学模式,常忽视精神心理因素,使治疗有效性、患者的生活质量和临床预后都明显受到影响,成为目前心血管医师在临床工作中必须面对和迫切需要解决的问题。为提高医疗服务质量,心血管医生对心血管疾病受到来自精神心理因素干扰或表现为类似心血管疾病症状的单纯精神心理问题患者,应进行必要、恰当的识别和干预。

一、心血管科患者合并精神心理问题的流行大量研究资料表明,抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。国内的研究显示急性冠状动脉综合征(ACS)患者672例,随访1年,发现ACS合并焦虑或抑郁的患者1年内非致死性心肌梗死和再住院区险分别增加约2倍和5倍,焦虑抑郁共病个体分别增加约6倍和14倍,到急诊就诊次数和1年内医疗花费明显增加。因此.关注心血管疾病患者的精神心理问题不仅可为患者提供安慰和温暖,同时有望控制疾病进展和减少医疗成本。

二、精神心理因素对心血管疾病影响的可能机制

持续的焦虑和抑郁通过多种途径促进心血管疾病的发生和进展。负面情感对冠心病患者的影响途径包括行为学及生物学机制,行为学及生物学机制互为因果。神经-内分泌-免疫系统相互作用,是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制。

三、心血管科患者合并精神心理问题的筛查作为非精神专科医师,及早识别患者并存的心理问题非常必要,即使不会干预或不愿干预可及时转诊或请会诊,使患者的病痛得到及时诊断和治疗,从而提高医疗服务质量,减少医患矛盾筛查精神心理问题的基本方法,是心血管科医师应该掌握的临床技能之一。

四、筛查方法：心血管科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清,心理问题筛查尤为重要。

1.“第一步”具体方法

2.“第三步”具体方法：

在常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况同时,自然也就弄清了是否有躯体症状反复就诊而没有很好的解释,询问一般生活中的普通症状,如食欲、进食、二便、睡眠问题等,也有提示情绪问题的意义。适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等),也就弄清症状发生与情绪背景,给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性.对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助;识别患者的自主神经功能紊乱表现,包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、便意或尿急等。针对谵妄的评估工具有10多种,在综合医院使用最多的是“意识模糊评定法”(CAM)的简本(4个条目),其全版本有11个条目。同时CAM还拓展了专门用于重症监护病房(ICU)的重症监护意识模糊评定法(CAM-ICU).特别便于连续评定术后或病情严重住在ICU的患者。老年人的精神心理状态与认知功能关系密切.建议对65岁以上老年心血管病患者评价认知功能，简易精神状态检查量表(MMSE)是认知功能检查常用的一个量表,评分标准:27~30分为正常,分数<27分提示有认知功能障碍。

 五．常用量表的作用与局限：量表作为开发的标准化评估工具,有着各自的用法和适用范围。有的量表是由受训合格的专业人员施测,不能由患者自填,如《汉密尔顿抑郁焦虑量表》。各种自评问卷由患者填写,属于症状评定,不能据此直接做出精神科诊断。

六．心血管病患者合并精神心理问题的临床处理

心血管科就诊患者的精神心理问题临床处理跨度大,从普通人的患病反应,到患病行为异常及适应障碍,从慢性神经症患者的特殊应对方式,到药物副作用造成的精神症状以及心血管疾病严重时出现的脑病表现,很难用一个模式应对所有情况。因为第一线接触患者的是心血管科医师,而很多患者会拒绝转诊至精神科,同时心血管疾病是致命性疾病,而心血管科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心血管科医师处理更安全方便。

①．认知行为治疗

认知行为疗法(CBT)是一组通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用,包括患者对病因和疾病结果的理解.对治疗的预期作用的理解等。患者在获得诊断和治疗决策阶段,以及后续治疗和康复阶段,可能经历多种心理变化,作为心血管和医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。

七．“双心”急症的处理

1.谵妄的处理:

谵妄是综合医院中常见的-种脑器质性综合征,谵妄的发生是由于大脑皮层的缺血缺氧所致提示预后不良,早期识别和治疗可显著降低病死率。住院的老年心血管病患者、心脏监护室和开胸术后监护室患者容易发生谵妄。谵妄的常见临床表现为意识障碍、定向力障碍、认知功能下降、行为无章且没有目的和注意力不集中，常昼轻夜重。建议入住监护室的老年患者,应常规使用谵妄筛查量表监测患者的谵妄发生风险。谵妄的治疗与焦虑抑郁的治疗原则不同。首先,强调积极处理原发疾病,包括各种原因导致的缺血缺氧、重要脏器功能衰竭、电解质紊乱酸碱失衡、高热等;其次,强调让患者处于熟悉的环境和有亲人陪同,可很大程度上降低谵妄患者受伤和出现激越的风险;对于已经插管人工通气的患者,如出现躁动,咪达唑仑起效快、代谢快,可供选择;对于没有进行人工通气的患者,出现躁动不是插管的指征。如没有人工通气指征,抗焦虑和适当约束患者是更好的选择,同时应注意抗焦虑药物的肌松作用。需要提醒的是，BDZ药物可加重和延长意识障碍应避免应用。在药物选择上,氟哌唑醇是传统的经典药物对激越有效,但对改善睡眠效果不大,缺点是可造成QT间期延长,对于有室性心律失常的患者,不建议应用。最近有个案报道和开放性研究提示.新型抗精神病药物,如奥氮平,在老年患者的谵妄处理中有一定优势。

2.惊恐发作的处理:

惊恐发作又称急性焦虑发作.常表现为突发心悸、胸闷、窒息，恐惧以及濒死感,伴有出汗颤抖、无力、心率增快、血压升高等交感兴奋表现.强烈发作一般持续10~20min可自行缓解。由于和心肌梗死的临床症状相似,常在急诊科或心脏科就医,容易被误诊为冠心病,因治疗无效,患者常反复就诊、住院和重复过度检查。心血管疾病或其他躯体疾病(如低血糖、哮喘发作)可诱发惊恐发作,也可是单纯惊恐发作,无法找到可以解释症状的病因或精神应激诱发因素。处理原则对惊恐发作的识别和处理应当前移到急救车或急诊阶段;鉴别诊断和对症处理同步进行;对症处理上,首选迅速起效、半衰期短的BDZ药物,如咪达唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等,必要时静脉给药。注意患者原发疾病的影响,如对心肺功能差的患者应注意药物的呼吸抑制作用;对于无器质性疾病或酒药毒品线索的惊恐发作,对症处理后.应及时进行健康教育,告知患者发作的性质,告知应对方法(放松训练或使用BDZ药物);对于反复发作的患者,建议转诊精神科。疾病缓解期需考虑长期治疗,偶尔发作者不需长期治疗,反复发作患者需考虑长期治疗,主要治疗药物包括抗焦虑药物和BDZ药物。鉴于BDZ药物长期治疗可能效果下降,间断用药不能防止复发,持续用药又容易产生依赖,建议选用有治疗适应证的抗焦虑药物。美国食品药品监督管理局(FDA)批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普兰、阿普唑仑、氯硝西泮。

八．分工、转诊以及与精神科合作

对心理问题和精神障碍的处理,心血管科医师有医学基础的优势,对心血管情况把握的专长,弱势在于临床心理学和精神病学专业知识薄弱。凭借医患交流的一般经验和对人的敏感性,完全有能力识别心理问题、处理心理反应和一般适应不良问题;尤其对惊恐发作和谵妄的鉴别。诊断与一线处理,其作用精神专科医师无法替代。

精神科医师的长处在于与特殊服务对象打交道,与各种长期陷于精神痛苦、反应方式特殊的患者打交道,特别是重症现象(如迟滞性抑郁),能够辨析精神症状背后的精神病理意义,组织和采取相应的应对措施。在分工方面,凡经过培训的心血管科医师处理困难的病例.原则上应请精神科会诊或会商。精神科医师可帮助明确精神科诊断(包括潜在的心理动力特点分析和个性发展问题呈递),明确处理的目标和预期效果。同时,也是帮助心内科同行丰富相关专业知识和改善自己的心理应对。

十、双心医学技能培训和工作模式

心内科治疗心血管疾病患者并存的轻中度精神障碍的可行性,已获得研究证实。研究显示,通过培养心内科医师掌握精神心理卫生知识,对有轻中度心理障碍的患者给予对症抗抑郁治疗,症状缓解有效率高达。提示心内科处理轻中度心理障碍是一种可行的干预模式。根据共识专家组建议,双心门诊和双心查房可以采用如下模式:心内科医师达到主治医师阶段,接受双心医学培训,对以躯体症状为主诉就诊的轻中度焦虑抑郁患者,给予评估和对症治疗。心内科医师与精神心理科医师联合出双心对重度焦虑抑郁患者或有法律风险的患者建议与精神科联络会诊或转诊。