SP病例：生活懒散、对人冷淡3年余

患者性别：男

患者年龄：23岁

主诉：生活懒散、对人冷淡3年余

简要病史：据其家属介绍，患者大约3年前无明显诱因出现精神异常，主要表现不愿外出做事，打工，家人问其原因则不回答。渐对人冷淡，不主动与家人交谈。家人与其交谈亦偶不理睬。家里来亲戚也不主动打招呼，不与亲戚交谈。生活懒散，不愿做事，经常10天不洗澡，有时就会换衣服。整日多在家玩手机，会买一些刀、剑等武器在家。易发脾气，偶冲动性打其家人。家人无法管理，遂于2023年4月7日由110民警协助家属将其送至市精神病医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氨磺必利片400mg/日”治疗，2023年6月21日好转出院。近期患者间断服药，病情复发，症状与上诉基本一致，易发脾气，行为冲动。家属无法管理，遂求助当地派出所协助控制后，要求我院出诊救护车接入住院治疗，拟“精神分裂症”收入我科。此次发病以来饮食一般，睡眠一般，大小便通畅。暂无冲动性毁物、自杀自伤言行。

既往史：有“肝功能检查的异常结果”病史，目前平稳。传染病史：无，预防接种史：不详，过敏史： 无，外伤史特殊情况：无，手术史：无，输血史：无。

  个人史：出生于原籍，成长于当地，无外地久居史，工作及生活环境良好，生活规律，无不良嗜好，无毒物和血吸虫疫水接触史。无精神活性物质使用史。否认冶游史。智力发育一般，无童年不良遭遇。个性特征：外向。病前社会适应一般。

  婚育史：未婚未育。

  家族史：家庭经济状况：一般，主要经济来源：打工，家庭结构型：核心型(分灶另吃)，一家3口，家庭主要成员情况：其父亲、母亲对其关心。否认父母近亲结婚。否认其二系及三代有精神病、神经病，遗传病史。

体格检查：T36.3℃，P77次/分，R17次/分，BP133/94mmHg，身高157cm，体重52kg

 一般情况：发育良好，营养中等，神志清醒，自主体位，正常面容，查体合作

 皮肤及黏膜：皮肤弹性良好，皮肤及粘膜未见黄染，未见淤点及淤斑，未见色素沉着，未见溃疡及瘢痕。无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣及肝掌。

 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大，无压痛。

 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，双色瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无红肿，粘膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂悬居中，发音无异常。

 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿块，不肿大。

 胸部：胸廓对称，两侧正常，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致，无增强?减弱，无胸膜摩摔感及皮下捻发感。双侧乳房发育正常。

 肺脏：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V肋间。肺底缘移动范围6厘米。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性?音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。

 心脏：心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第V肋间内0.5厘米。心尖搏动不弥散，触无震颤，无心包摩擦感。叩心界不大。心率67次/分，律整齐，心音有力，A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。

 腹部：腹部外形正常，无胃型，无肠型及无蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，胆囊未触及，脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常。

 肛门：肛门未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。

 外生殖：外生殖器未见异常。

 脊柱：脊柱无畸形，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍。

 四肢：四肢无畸形，活动自如，无杵状指(趾)，各关节无红肿，活动无障碍。无双下肢水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。

 神经系统：两侧肱二三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Kernig征及Hoffimann征未引出。

专 科 情 况

精神检查

一、一般表现

  神志清楚，由家属陪同护送入院，衣着整齐适时，年龄与外貌相符。征得家属同意，保护于床，更衣查体被动服从，松解约束后大小便自行入厕，饮食、睡眠一般，个人生活需工作人员督促料理，对周围环境漠不关心，也无陌生感，对时间、地点、人物及自我定向力完整。

二、认知活动

1、感知觉：与患者接触交谈过程中暂未查及感觉增强、减弱、倒错及内感性不适，未查及错觉及感知综合障碍。未查及幻觉。

2、注意力：交谈时患者注意力欠集中，未查及明显注意涣散及随境转移。

3、思维：患者接触交谈被动合作，问话能答，语量稍少，语量适中、语速一般，未查及明显思维逻辑障碍及思维内容障碍，交谈摘录如下：

问：你有哪里不舒服吗？

答：“没有。”

问：最近在做什么工作？

答：“没做什么。”

问：什么原因没有去做事？

答：“因为疫情，等疫情过去再去。”

问：现在疫情已经过去这么久了，你怎么还没有去做事呢？

答：“今年会去。”

问：周围人对你怎么样？

答：“一般。”

问：为什么买这么多刀、剑在家里？

答：“喜欢玩。”

问：自己心情怎么样？

答：“心情一般。”

问：昨天为什么在家发脾气？

答：“因为一些琐事。”

问：能和我讲一下具体原因吗？

答：“不能。”

4、记忆力：患者远近记忆及瞬间记忆正常，未查及错构、虚构。

5、智能：患者对一般生活常识了解，计算力、理解力、分析概括能力正常，未查及智能障碍。

6、自知力：患者对疾病无认识，无主动求治愿望，尚能配合服药，无自知力。

三、情感活动：

  患者面部表情平淡，当医护人员与其交谈时无明确情感反应，面部表情少变化。当家属靠近不打招呼，当家属离开未见伤心、难过，对其他病友给予的关心不理睬。查及情感反应欠协调。

四、意志与行为：

  患者由家属护送入院，征得家属同意后将其四肢保护性约束在床，更衣查体被动服从，松解约束后大小便自行入厕，饮食、睡眠一般，个人生活需工作人员督促料理，对周围环境漠不关心，对未来没有明确计划，未见冲动性伤人、毁物、自杀言行，未见愚蠢怪异行为、蜡样屈曲及本能活动亢进。查及意志活动减退。

                    辅 助 检 查

无。

                    病 史 小 结

1、患者XXX，男，23岁，农民，中专文化，因生活懒散、对人冷淡3年余入院。

2、既往史：有“肝功能检查的异常结果”病史，目前平稳。

3、个人史：无特殊。

4、家族史：无特殊。

5、体格检查：心肺腹及神经系统未查及明显阳性体征。

6、辅助检查：缺。

7、精神检查：意识清，接触交谈被动，称：“没有什么好计划的，就这样过。”查及意志活动减退，情感反应欠协调，无自知力。

初步诊断：1.精神分裂症2.肝功能检查的异常结果

辅助检查：无

临床诊断：精神分裂症

治疗经过：

2023年09月20日 12时58分         首次病程记录

患者XXX，男，23岁，农民，因生活懒散，对人冷淡3年余于2023-09-20 11:26:14入院。

病例特点：

  1、临床表现：据其家属介绍，患者大约3年前无明显诱因出现精神异常，主要表现不愿外出做事，打工，家人问其原因则不回答。渐对人冷淡，不主动与家人交谈。家人与其交谈亦偶不理睬。家里来亲戚也不主动打招呼，不与亲戚交谈。生活懒散，不愿做事，经常10天不洗澡，有时就会换衣服。整日多在家玩手机，会买一些刀、剑等武器在家。易发脾气，偶冲动性打其家人。家人无法管理，遂于2023年4月7日由110民警协助家属将其送至赣州市第三人民医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氨磺必利片400mg/日”治疗，2023年6月21日好转出院。近期患者间断服药，病情复发，症状与上诉基本一致，易发脾气，行为冲动。家属无法管理，遂求助当地派出所协助控制后，要求我院出诊救护车接入住院治疗，拟“精神分裂症”收入我科。此次发病以来饮食一般，睡眠一般，大小便通畅。暂无冲动性毁物、自杀自伤言行。

  2、既往史：有“肝功能检查的异常结果”病史，目前平稳。否认食物、药物过敏史。

  3、个人史：幼时生长发育均正常。个性特征：外向。病前社会适应：一般。

  4、婚育史：未婚未育。

  5、家族史：否认父母近亲结婚。否认其二系及三代有精神病、神经病，遗传病史。

  6、体格检查：生命体征平稳，心肺腹及神经系统无明显异常。

  7、辅助检查：无。

  8、精神检查：意识清，接触交谈被动，称：“没有什么好计划的，就这样过。”查及意志活动减退，情感反应欠协调，无自知力。

拟诊讨论：

  初步诊断：1.精神分裂症2.肝功能检查的异常结果

  诊断依据：

  根据ICD-10临床诊断标准，结合病史、精神检查，考虑诊断为“1.精神分裂症2.肝功能检查的异常结果”的依据如下:

1、23岁男性患者，缓慢起病，总病程3年余。

2、主要表现为生活懒散，对人冷淡。精神检查查及情感反应欠协调，意志活动减退。

3、社会功能受损，无自知力。

4、可排除器质性疾病所致精神障碍：无器质性疾病证据；精神活性物质所致精神障碍：无精神活性物质滥用史。

  严重程度：患者目前存在生活懒散、对人冷淡等，查及情感反应欠协调，意志活动减退，社会功能受损。

  风险评估：患者暂无伤人、毁物行为，根据重性精神疾病危险性评估：0级，风险评估：一般。

  鉴别诊断：

  1、人格障碍：此患者病中表现存在不愿与人接触、对家人态度不友好、学习和工作效率下降等人格和行为改变，与人格障碍很相似，但通过我们的精神检查也发现病人还存在不适当的情感和行为，并且此患者既往与群众关系和一般表现均较好，不像人格障碍的患者早年就已经有偏离正常的人格及社会人际关系不良，故可鉴别。

  2、抑郁发作：此患者少语、懒散，不愿与人接触，抑郁发作患者也会出现，但其并不像抑郁发作病人那样处于欲说不能、思维活动缓慢的状态，也没有情感低沉忧愁及缺乏精力的体验，而是表情平淡，情感反应不协调，故可鉴别。

  诊疗计划：

  1、积极完善相关检查，如血生化、胸片、心电图、彩超检查等，请上级医师完善诊断，指导治疗。

  2、拟予氨磺必利片400mg/日抗精神病治疗，护肝片8片/日护肝，视病情调整剂量，如疗效欠佳则调整用药改善精神症状。

  3、开展健康宣教，积极配合康复治疗等以提高疗效。

  4、已向患者及家属介绍目前病情及诊疗方案，患者目前为疾病发病期，无自知力，无法主动配合治疗，家属表示理解并同意目前诊疗方案。

  5、预后：患者病程3年余，近期预后一般，远期预后有赖于患者服药依从性。

讨论：如疗效欠佳则调整用药或行MECT治疗改善精神症状。