病例直肠腺癌未手术，非规范治疗12年，目前治疗何去何从？求各位老师指导，谢谢！

患者戚某某，男，76岁，其他，因“确诊直肠腺癌12年余，多周期化疗后，便血伴肛门坠胀疼痛15余天。”由门诊于2023年09月12日10时57分收入“肿瘤科”住院治疗。

病史如下:12年余前患者无明显诱因出现大便不成形，带鲜红色血液(具体出血量不详)，伴下腹部坠胀不适，无腹部疼痛、恶心呕吐、畏寒发热等症状。患者遂于当地医院院检查,诉当时取活检示直肠Ca(具体不详)后未经治疗。随后到当地市人民医院检查诉当时取活检示直肠Ca(具体不详)未经治疗。同月患者又到四川省肿瘤医院检查，取活检结果为直肠腺癌，具体分期不详，当时建议患者手术治疗，患者拒绝手术，后行3个周期化疗(具体方案不详)，症状稍有缓解。此后上述症状仍反复发作，每日大便次数逐渐增加，于当地医院就诊后病情反复发作，效果不佳。于2016-11-24于我院予以奥少利铂 200mg d1+氟尿嘧啶 1.25g d1-5方案化疗一周期,后患者因大便带血于2020年至我院就诊，完善检查:胸部 CT+全腹部CT+增强:双肺散在斑点影，考虑细支气管炎可能。主动脉就冠脉左支钙化。右侧第9-11肋多处骨折。直肠-乙状结肠交界区、直肠下段肠壁病变，伴囊性灶，考虑肿瘤性病变，请结合临床。盆腔多发小淋巴结节显示。肠镜示;

1.直肠新生物(性质?)取5块病理组织，2.结肠息肉。病理回报示腺癌，后给与止血、中成药抗肿瘤、凝血酶灌肠等对症支持治疗，建议患者进一步行手术及相关基因检测，患者拒绝手术及进一步检查，患者于2020年12月27日开始给与单药卡培他滨口服行姑息化疗，患者自诉共3周期，后未予以抗肿瘤治疗。后因肛门坠胀不适于2023-3-8在我科行“奥沙利铂 150mgivgtt D1+卡培他滨 早1.5g 晚1.0g bid D1-14 q3w”化疗1周期，后因患者自身原因未来住院化疗，间断服用卡培他滨维持化疗，具体不详，15+天前患者出现肛门坠胀、便血症状加重表现，便血为大便与血混合，血为鲜红色，症状未自行缓解，为求进一步治疗于我院住院治疗。刻下症;大便排出困难，不成形，便血，鲜红色血液，肛门坠胀不适、疼痛、里急后重，精、头昏乏力、神、饮食、睡眠欠佳。

既往史:11因长期黑便倒(体不详)后诊为"胃溃疡、胃出血"，并行输血治疗(具体不详)，{{50+年前有肝炎病史(具体不详)}}，{{否认药物过敏史}}，{{否认食物过敏史}}，{{否认外伤史}}，{{否认手术史}}，{{输血史不详}}，

{{预防接种史不详}}。 个人史:{{出生于巴中市}}，{{常住本地}}，{{疫区居住

史不详}}，{{否认粉尘放射性物质接触史}}，{{否认毒品接触史}}，{{否认冶游史}}，{{吸烟60年;平均每天吸烟数量20支}}诉现已戒烟，{{否认药物及其他食物嗜好}}。

婚育史:{{已婚已育:1子;1女}}。配偶健康状况:¤健康; 不健康;配偶死亡

家族史:父母已故{{家族中无遗传性疾病病史}}。

查体:ECOGPS评分1分、NRS疼痛评分2分，NRS营养状况评分2分 caprini血栓风险评估6分发育正常，中等体型，神志清，自动体位，贫血貌、黏膜无黄染及瘀斑，睑结膜苍白。头颅五官外形正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血、颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线外约0.5cm，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无异常周围血管征。腹部柔软，肝脾肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性，肝浊音界正常。移动浊音(-)。肠鸣音4次/分，脊柱外形正常，双下肢无水肿.双侧生理反射存在，病理征未引出，直肠指检发现距离肛门约3-4CM肠壁可扪及多个质硬、光滑、边界欠清包块，左侧明显，压痛，指套染血。

辅助检查

2023-03-06 :胸部CT检查胸部:双肺多发粟粒样小结节，以双肺上叶为主，增强结节强化不明显，考虑矽肺病可能，请结合临床职业病史;纵隔、双侧腋窝、锁骨下窝未见确切肿大淋巴结;右侧第9腋肋，右侧第 9-11 后肋，左侧第11旧性骨折，请结合临床。全腹部:直肠壁节段性显著不均匀增厚，相应管腔变窄，增强示增厚的直肠壁部分显著强化，部分呈囊性强化不明显，考虑直肠黏液腺Ca可能性大，

病灶部分似与尿道后壁及耻骨直肠肌分界不清，建议行直肠CaHRMRI行 DISTANCE分期;直肠周围数个淋巴结显示并显著强化，考虑淋巴结转移可能;

肝脏多个小囊性灶，增强未见强化，考虑肝囊肿;胃腔未见充盈;膀胱前壁略显增厚，请结合临床

目前1.直肠腺癌cT4NxM0 2.疼痛(癌性疼痛) 3，原发性血栓形成倾向 4，贫血。5,肾功能不全.

入院后辅助检查:2023-09-1310:11 传染病八项(血清):乙型肝炎核心抗体(HBcAb)>45PEIU/ml、乙型肝炎e抗体(Anti-HBe)>4.5 PEIU/ml、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.5IU/ml，2023-09-1310:24血糖+GSP,心肌酶谱，电解质五项,肝功6,血脂2肾功5(血清):肌酸激酶108 U/L、肌酸激酶同工酶22U/L、乳酸脱氢酶158U/L、谷草转氨酶18U/L、钾4.53mmo钠142.1mmol/L、氯114.8mmo、钙214mmo、无机磷126mmol/L谷丙转氨酶8U/L、总蛋白51g/L、总胆红素8umolL 间接胆红素6.5 umol/L、胆碱脂酶3679 U/L、载脂蛋白A10.99 g/1、尿素12.2 mmo/、肌酐148.7 umol/L，2023-09-1310:20全血图五分类+超敏CRP(静脉血):血红蛋白80g/L、红细胞计数2.75x10~12儿、白细胞计数5.38x10^9/L超敏C反应蛋白11.5mg/、中性粒细胞数目3.46x109/L、嗜酸性粒细胞数目0.51x10~9/L、嗜碱性粒细胞数目 0.04x10~9儿、平均红细胞体积94.4 fL、平均红细胞血红蛋白含量29.3pg、红细胞分布宽度标准差45.6 fL、血小板数目119x10^9/L、血小板压积0.16%，2023-09-1310:17凝血检测7项(血浆):凝血酶原时间10.7 秒、部分凝血活酶时间.24.5秒、凝血酶时间.14.8秒、纤维蛋白原.5.9g/L、国际标准化比例，0.97、纤维蛋白降解产物1.6ug/mL、D二聚体0.46ug/mL，癌胚抗原定量CEA 143.02 ng/ml、糖类抗原19-974.9U/ml

2023年9月15日日CT:与2023-03-06旧片对比:

1.双肺多发小叶中心性分布微小结节影及少许胸膜下结节，较前未见明显变化，考虑双肺细支气管炎可能，早期尘肺待排，请结合临床;2.纵隔、双侧腋窝、锁骨下窝未见确切肿大淋巴结;3.主动脉及左冠脉壁钙化;4.扫及右侧多根肋骨陈旧性骨折;5.直肠壁节段性显著不均匀增厚，相应管腔变窄，增强示增厚的直肠壁部分显著强化，部分呈囊性强化不明显，病灶部分似与尿道后壁及耻骨直肠肌分界不清，符合直肠Ca病史，病灶较前增大，以囊性成分增多为主，请结合MR;6.乙状结肠壁局部增厚，较前为新增表现;7.直肠周围数个淋巴结显示并显著强化，考虑淋巴结转移可能，较前未见明显变化;8.肝脏多个小囊性灶，增强未见强化，考虑肝囊肿;9.胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺未见确切异常;10.腹腔未见积液。

2023年9月21日MRI:直肠下段壁明显不规则增厚，上下范围与9.3cm，最厚处肠壁厚约4.7cm，相应管腔变窄，增强示增厚的直肠壁部分显著强化，病灶内液化坏死明显;病灶部分似尿道后壁分界不清;直肠周围数个淋巴结显示并显著强化，盆腔未见积液;盆腔所示骨质未见明显异常。影像提示:直肠下段病变，结合病史，符合直肠Ca表现，;下段直肠周围及双侧髂血管周围多个淋巴结,增大。

目前给出的治疗方案是同步放化疗。该患者未正规治疗12年相对少见，恶性肿瘤的异质性体现得淋漓精致，也让我思绪万千，遗憾的是患者没有条件行基因检测。