病例脾切除后凶险性感染(OPSI)？

患者性别：男

患者年龄：80岁

主诉：意识改变就诊

体格检查：八个月来，他一直在我们医院的风湿科就诊，怀疑患有 IgG4相关性疾病，过去六个月，他一直口服泼尼松龙。最初，泼尼松龙25毫克/天，14天。此后，剂量逐渐减少到17.5 mg/天；22.5 mg/天，35天，20 mg/天，84天，17.5 mg/天，45天。此外，他在80岁时接受了膀胱癌和左肾盂癌的手术。在过去的四年里，他没有接受过这些癌症的特殊治疗。此外，他患有糖尿病，正在服用降糖药(恩格列净 10mg/天，阿格列汀25mg/天，吡格列酮15mg/天)和皮下注射胰岛素(赖脯胰岛素 10-8-8单位和甘精胰岛素10单位/天)。一个月内糖化血红蛋白含量为6.2%。

治疗经过：病人在到我们急诊科的前两天到过风湿科，他的身体状况和上次一样。白细胞计数为8,000/μL，C反应蛋白水平为0.24 mg/dL，显示没有炎症反应。

尿检显示没有泌尿道感染。然而，到急诊的前一天晚上开始下肢疼痛，并被送到一家外科诊所治疗疼痛。医生注意到他的下肢皮肤颜色变化，病人被转诊到内科诊所。同一天，他拜访了他的糖尿病医生。他的体温是38.1°C。医生怀疑他患有下肢蜂窝组织炎，建议他第二天到我们医院咨询皮肤科医生。

到达我院急诊室后，体格检查：GCS评分为 E3V3M6，血压85/42mmHg，脉搏111次/分钟，体温40.3 °C，呼吸频率30次/分钟，血氧饱和度98% ，面罩6L/min。小腿两侧出现对称性紫癜，左小腿伤口出现渗出液。

血液检查显示: 乳酸2.1 mmol/L; 尿素氮40mg/dL; 肌酐2.16 mg/dL; 肌酸激酶1076U/L; CK-MB 23U/L; 肌钙蛋白 T 2.450 ng/mL; CRP 23.2 mg/dL;降钙素原，27.4 ng/mL; WBC 计数，600/μL; 血小板计数，116,000/μL; D- 二聚体，17.98 μg/mL; 血糖，32 mg/dL 。

尿检显示亚硝酸盐和白细胞酯酶呈阳性。尿沉渣中白细胞计数≥100/高倍视野。腹部CT显示右肾肾积水，右肾周围的脂肪组织炎性渗出。CT 扫描显示没有脾脏。根据病人家属提供的资料，我们估计病人在五十多岁时因胰腺癌手术而行脾切除手术。为确定休克原因而进行的超声心动图检查显示左心室前壁运动减少。根据这些发现，我们诊断病人肾盂肾炎引起感染性休克。

120毫升50% 葡萄糖治疗低血糖。血管加压素去甲肾上腺素和加压素用于感染性休克，同时静脉输液。然而，这些治疗并没有升高血压，同时予以氢化可的松。此外，由于超声心动图显示左心室收缩功能差，予以多巴酚丁胺。在进行循环复苏后，病人的意识状态没有改善。因此，在急诊进行了气管插管和机械通气。为了治疗肾盂肾炎、感染性休克，我们首先使用广谱抗菌药美罗培南进行经验性治疗，每天2克静脉注射，并放置双 J 管治疗肾积水。

他入住 ICU 时的SOFA评分为11分，患有多器官功能障碍综合征(MODS)。入住 ICU 后，由于肾功能不全和尿量减少，开始进行持续性血液透析滤过。由于我们无法维持血压，除了上述的正性肌力药和血管加压素外，还给予了肾上腺素。万古霉素(1g)也作为一种经验性疗法，以进一步拓宽抗菌谱。然而，患者第二天因感染性休克死于 MODS。

In addition, no medical history of splenectomy was mentioned in the patient’s referral document from the previous hospital to our rheumatology department.病人全身出现了暴发性紫癜。在2个部位留取的血培养(3 +)、尿培养(3 +)和左小腿渗出液培养(1 +)，均检测到大肠杆菌。尿培养细菌体积为106菌落形成单位/毫升。微生物药敏试验结果未发现有耐药菌，如超广谱 β-内酰胺酶和 Amp-C 产β-内酰胺酶细菌。这株聚合酶链式反应的 k1抗原呈阴性。从他的糖尿病医生，到皮肤科，没有描述脾切除病史。此外，在病人从以前的医院到我们医院的风湿病科，也没有提到脾切除术的病史。

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