特发性声门下气管狭窄：几乎只发生在白人女性的罕见疾病

一、引言

特发性声门下气管狭窄（idiopathic subglottic stenosis，ISS）是一类特殊类型的气管狭窄，主要累及最上段气管和声门下气管，几乎只发生在白人女性，原因不明。ISS的治疗包括手术、经支气管镜治疗和药物治疗，后两者仅能提供暂时缓解，需要反复治疗，手术则可以达到最终治愈。Grillo等[1]最先报道切除重建术治疗35例特发性喉气管狭窄（idiopathic laryngotracheal stenosis，ILTS）患者。鉴于病变的位置特殊，手术治疗对外科医生的技术有较高的要求。对于本病的最佳治疗方法也存在争议。

二、病例

患者，女性，36岁，活动后气急4年，逐渐加重1年入院。患者4年前无明显诱因逐渐出现活动后气急，伴干咳，无明显咳痰，无发热、盗汗、胸痛等。颈部X线片及颈部CT提示气管上段狭窄。硬质支气管镜检查见声门下1.5 cm处气管环状狭窄，管腔面积缩小约75%，狭窄段长1.5 cm，狭窄段以下直至隆凸及双侧主支气管无狭窄、新生物、扭曲等，声带活动正常（图1−9−1）。完善检查后行喉气管节段切除重建术。术后病理提示病变气管组织纤维化，伴慢性炎症。术后恢复良好，术后1周出院[2]。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

特发性喉气管狭窄是一种罕见的疾病，几乎仅见于白人女性[3-4]。本病的病因和自然病史尚不明确。有观点认为本病与胃食管反流有关[5]，但是本病显著的性别特征、质子泵抑制剂治疗无效、气管镜未发现与反流有关的炎症以及气管切除重建术可以长期治愈本病均不支持此病因假说。另有假说认为第一气管软骨环套入环状软骨影响到局部血供，最终可能导致黏膜损伤和纤维化，但同样缺少证据，且病变往往并不局限于第一气管软骨和环状软骨[6]。 本病有零星的家族性发病报道，如Dumoulin等[7]报道了3组家族性病例，但缺乏足够的证据证明本病属遗传性疾病。Mathisen等[8]发现ILTS患者病变组织的雌激素受体/孕激素受体有较高的阳性表达，这与发病的性别差异相吻合，可能与发病相关。

（二）临床表现与诊断

特发性声门下气管狭窄起病隐匿，约2/3的患者有逐渐发生的气促和活动后呼吸困难，其他常见的症状有喘鸣音、咳嗽、声嘶等。由于对本病缺乏认识，发病后早期往往被误诊为哮喘，直至数年后气管镜检查方才确诊。有经验的医生根据颈部软组织正侧位片就能发现声门下狭窄，颈部及上胸部CT扫描及三维重建可以显示局部气管的狭窄程度，但后者尚不能完全代替颈部X线片。气管镜检查可以清楚地看见气管狭窄的部位、程度及位置，是确诊的主要依据。对于严重狭窄的患者，用硬质支气管镜检查更为安全，可以保持呼吸道通畅，并能在气管镜下进行测量、扩张。确诊本病之前需要排除其他原因引起的气管狭窄，最常见的如气管插管/气管切开后气管狭窄、外伤后气管狭窄、结核性气管狭窄等，以及肿瘤和外压性狭窄。另一类可能引起气管狭窄的疾病为自身免疫性疾病，最常见的如Wegener’s肉芽肿，通过检测血抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（anti−neutrophil cytoplasticantibodies，ANCA）可以排除。

（三）治疗

特发性声门下气管狭窄的治疗包括内镜治疗和手术治疗。内镜下可以对狭窄处进行扩张和激光烧灼，扩张可以用球囊扩张或硬质气管镜直接扩张。对于瘢痕性狭窄，扩张的效果不佳。而激光烧灼后病变部位扩大增加了进一步治疗的难度。也有医生向病变部位直接注射激素或丝裂霉素。 不论上述哪种治疗方法都只能暂时缓解病情，且需要终身反复治疗。随着病变进展，治疗的间隔也将越来越短。有观点认为，反复多次内镜下治疗会增加手术治疗的难度。手术治疗为一期声门下气管切除重建术，可以直接切除病变气管和部分声门下喉组织，达到长期治愈的效果。手术操作复杂而精细，对术者的经验和技 巧要求较高。 术前行硬质支气管镜检查，以确定病变的范围、部位和程度，如有急性炎 症，或病变范围较高，累及到声门甚至声门上喉应暂停手术，仅做气管扩张，待2~3个月后复查。全麻气管插管下手术，选用管径较小的气管插管。患者取仰卧位，肩背部垫高，颈部过伸。颈部领状切口，游离皮下及颈前肌群，切断甲状腺峡部。于第一气管软骨下方打开气管。向下打开气管前壁直至正常气管处。环形切断，在手术台上向远端气管内插管并通气。台上气管内插管可根据需要间断取出，暂停通气，以方便吻合操作。向上打开气管，切除第一气管软骨环。根据环状软骨受累情况，切除前半环状软骨环，并切除相应的环甲膜。整个游离和切除过程应紧贴气管，以防损伤喉返神经。同样环状软骨的切除也不应超过两侧的中点。将远端正常气管修剪成前高后低的角度，然后以4−0 Vicryl间断缝线进行端端吻合。吻合处上缘的前半部为甲状软骨下缘，后半段为环状软骨后板的下缘。

如环状软骨后板增厚应切除其表面的黏膜和黏膜下组织，直至裸露软骨。相应地在远端气管的后壁修剪出带蒂膜瓣，将其缝合覆盖于裸露的环状软骨后板的表面。如果发生以两侧增厚为主的椭圆形狭窄应在切除前半环状软骨环的基础上，将剩余的环状软骨断端的内板切除约2 mm，相应的黏膜下瘢痕也一并切除，保留管腔黏膜。用5−0 Vicryl线将保留的黏膜向外缝合包盖在裸露的环状软骨环末端。手术结束后清洗试漏，用颈前肌群或甲状腺加固吻合口，并与下方备用的气管切开部位隔离。于颏下缝线拉至胸前，使患者保持颈部屈曲位。待患者恢复自主呼吸后拔出气管插管。术后给予抗炎、雾化吸入治疗，防止呕吐，尽量避免使用声带。术后1周复查气管镜，如有吻合口或声门水肿，静脉予皮质激素24 h滴注。美国麻省总医院的Grillo和Mathisen团队用手术切除重建治疗特发性声门下气管狭窄取得了令人满意的结果，多数患者得到长期缓解。并发症包括术后肉 芽肿、水肿、早期狭窄、吻合口裂开、伤口感染、声带麻痹等。术后声音改变较为常见，但大多数患者对手术效果满意度高。

（四）总结

特发性声门下气管狭窄是一种罕见的、多发生于白人女性的疾病，发病原因至今不明。一期手术切除重建可以获得良好的效果。需要严格掌握手术适应证，对术者的手术技巧和经验也有较高的要求。

参考文献

[1] Grillo H C，Mark E J，Mathisen D J，et al. Idiopathic laryngotracheal stenosis and its management[ J]. Ann Thorac Surg，1993，56(1)：80-87.

[2] Liberman M，Mathisen D J. Tailored cricoplasty：an improved modification for reconstruction in subglottic tracheal stenosis[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(3)：573-578.

[3] Perotin J M，Jeanfaivre T，Thibout Y，et al. Endoscopic management of idiopathic tracheal stenosis[ J]. Ann Thorac Surg，2011，92(1)：297-301.

[4] Ashiku S K，Kuzucu A，Grillo H C，et al. Idiopathic laryngotracheal stenosis：effective definitive treatment with laryngotracheal resection[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2004， 127(1)：99-107.

[5] Terra R M，de Medeiros I L，Minamoto H，et al. Idiopathic tracheal stenosis：successful outcome with antigastroesophageal reflux disease therapy[ J]. Ann Thorac Surg，2008，85(4)： 1438-1439.

[6] Damrose E J. On the development of idiopathic subglottic stenosis[ J]. Med Hypotheses， 2008，71(1)：122-125.

[7] Dumoulin E，Stather D R，Gelfand G，et al. Idiopathic subglottic stenosis：a familial predisposition[ J]. Ann Thorac Surg，2013，95(3)：1084-1086.

[8] Mark E J，Meng F，Kradin R L，et al. Idiopathic tracheal stenosis：a clinicopathologic study of 63 cases and comparison of the pathology with chondromalacia[ J]. Am J Surg Pathol，2008， 32(8)：1138-1143.

（王海峰）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、特发性声门下气管狭窄的病因和自然病史目前尚不明确。有哪些假说或理论被提出来解释其发生机制？这些假说是否有足够的证据支持？如果没有，是否有新的研究方向或观点可以探索？

2、本文提到特发性声门下气管狭窄的临床表现和诊断方法，但是否存在其他与该疾病相关的临床特征或生物标志物？是否有新的诊断方法或技术可以提高特发性声门下气管狭窄的早期诊断准确性？

3、文中提到手术治疗对外科医生的技术要求较高。在特发性声门下气管狭窄的手术治疗中，有哪些常用的手术方法和技术可供选择？这些方法和技术的优势和局限性是什么？是否存在针对特发性声门下气管狭窄的新型手术方法或技术的研究进展？