循证护理PBL教学案例｜重医附一：UpToDate助力规培护士疑难病例讨论

案例简介

本案例为2021年第四届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀教学案例，作者是重庆医科大学附属第一医院 全科医学科 刘墩秀。

专家点评

“该案例围绕临床疑难护理问题展开PBL教学，围绕临床护理中的问题利用UpToDate临床顾问来作为参考资源，寻求证据来指导问题的解决，很好地发挥了学员自主学习能力，有利于培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。不过欠缺的方面是对于培训效果的评价，例如学员通过教学获得的知识和能力提升等方面。”

——北京协和医院 刘继海

“遵循以问题为导向的教学方法，合理运用UpToDate检索，精准地获得临床所需的答案。证明UpToDate同样可以很好地用于护理教育。”

——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬

“作者以临床真实病例为基础，以问题为导向进行教学，循证护理流程清晰，结合UpToDate相关证据检索，完成度较高。”

——北京中医药大学 费宇彤

“临床问题可以体现PICO，更具体一些，使得该实践经验具有更好的可外推性，如果作者能将该案例与‘护士规培’方案的完善结合起来，其意义会显得更重要。”

——北京儿童医院 彭晓霞

“通过护理疑难病例，利用UpToDate对规培护士、护理本科毕业生实现教学，通过UpToDate实现‘主动学习’、UpToDate的循证证据有助于实现‘循证护理’，为制定疾病措施提供依据。”

——南通大学附属医院 史加海

“案例通过使用UpToDate引导帮助规培护士开展疑难病例的学习与讨论，实现了以病例为基础、以问题为导向的教学模式，让规培生从实践中得到更便捷有效的决断参考。”

——开滦总医院 高景利

“一是该教学案例立足临床问题，通过UpToDate启发教学思路和丰富教学内涵，具有非常好的可借鉴性和可复制性，这种更好完成、优化教学案例并应用到实际教学场景中具有广泛推广价值；二是该案例与UpToDate的结合度非常高，教学过程中获悉归纳、总结与提炼如诊疗推荐意见、临床思路、知识点等的科学性、严谨性、创造性、创新性都非常突出；三是这个案例对床边教学（Bedside Teaching）、以问题为导向的教学（Problem based learning, PBL）、以病例为基础的教学（Case based learning, CBL）等场景模式下的真实教学案例等方面将起到重要的示范引领作用。”

——成都市第一人民医院 罗俊

// 作者

刘墩秀 主管护师

• 重庆医科大学附属第一医院全科医学科护士
• 护理硕士研究生
• 中华老年专科护士、PICC专科护士、伤口造口失禁专科护士
• 健康管理师、注册营养师
• 从事老年临床护理工作10年，全科护理3年；承担护理本科和研究生理论教学6年，从事护理专硕研究生、本科生、规培生、见习生及专科护士的临床带教工作10年；参与省部级课题研究多项，主持院校级课题3项，发表CSCD论文5篇。

*该介绍为作者投稿时提供。

案例回顾

1、护理疑难病例选择

2、护理疑难病例资料

病例资料

现病史

健康史评估

辅助检查

动态血糖监测结果（4.16~4.30）

治疗方案

二级护理、全科护理常规、防跌倒、留陪伴、低盐低脂糖尿病饮食、血糖监测qid

用药方案：

口服药物

• 阿卡波糖胶囊 50mg tid 
• 瑞舒伐他汀钙片 5mg qn  
• 多烯磷脂酰胆碱胶囊 2粒 tid
• 异烟肼片 300mg qd   
• 利福喷丁胶囊 450mg biw  
• 乙胺丁醇胶囊 750mg qd

皮下药物

• 精蛋白重组胰岛素注射药物：早10 iu、中8 iu、晚10 iu
• 甘精胰岛素注射液 14 iu

护理问题

1. 有发生低血糖的风险：与患者饮食不当、胰岛素剂量调整不当有关
2. 知识缺乏：缺乏糖尿病自我管理相关知识、信息来源不足
3. 有跌倒的风险：与低血糖、下肢水肿有关
4. 有感染的风险：与患者血糖增高、代谢紊乱、微循环障碍有关
5. 营养失调：低于机体需要量 与肺结核、糖尿病消耗，摄入不足有关
6. 潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足

3、UpToDate的应用

理论框架

以前述的第一个护理问题“有发生低血糖的风险”为例：

Step1. 提出循证问题：“脆性糖尿病患者的低血糖”

Step2. 检索证据：具体步骤如下：

Step3. 评价质量：结合患者意愿和需求+专业知识

Step4. 应用证据：制定个性化目标、措施、评价

▼

检索UpToDate——“脆性糖尿病”

▼

制定个性化目标

目标1：1~2天患者能说出低血糖的全部症状，完整复述低血糖的自我处理方法。

目标2：护士夜间（22:00-06:00）每1小时巡视患者。

目标3：患者住院期间不发生严重低血糖。

制定个性化措施

措施1：患者教育

措施2：个性化餐单

总热量：1600~1890KCal (30~35KCal/Kg)

蛋白质：1~1.5g/Kg/d

供能比例：

 • 碳水化合物约 55% 

 • 蛋白质约 20% 

 • 脂肪约 25% 

安排：三餐两点/三点

措施3：低血糖的处理流程图

措施4. 医护联合血糖管理

选择评价指标

1. 患者对低血糖的认识与处理正确度
2. 护士夜间按计划巡视患者
3. 患者住院期间严重低血糖发生次数

分小组讨论

• 问题1.有发生低血糖的风险
• 问题2.知识缺乏有跌倒的风险
• 问题3.有感染的风险
• 问题4.营养失调
• 问题5.潜在并发症 

最后进行汇报讨论结果和老师点评与总结。

4、UpToDate的应用体会

1、UpToDate的以下特点有助于实现“主动学习”

1. 使用者友好，数据库界面简单；
2. 检索方式简单，没有检索壁垒；
3. 大纲清晰明了，方便高效阅读；
4. 相关文献推荐，实现主题阅读；
5. 中英文版本，没有语言障碍。

2、UpToDate的循证证据有助于实现“循证护理”

1. 文献实时更新，值得信赖；
2. 相关指南链接，可实现深度学习；
3. 标注证据级别，在制定措施时提供依据；
4. UpToDate的手机APP，实现教学和临床的随问随答。

3、UpToDate的海量图文提升“健康教育质量”

1. 分层级的患者教育资料可供选择；
2. 清晰准确的图标，使健康教育更直观；
3. 移动的健康教育资料库。

注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。文中图片均为投稿者提供，图片素材及字体仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。

2023 · 第六届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛即将于2023年10月31日截止投稿，还未投稿的老师，还请抓紧啦！大赛官网http://www.uptodate.ltd

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