病例一起来讨论病史采集的重要性！

关于病史采集，和各位老师们讲个故事，记得是2年前的时候，在我们这边一所有名三甲医院儿科进修六个月，加深学习，对常见病和多发病的进一步认识和了解，药物的适应症和禁忌症。（重点会加粗）

有一天不用上班，我就去我之前实习的骨外科看看，我到的时候和之前带教老师打好招呼就去换件白大褂了，然后差不多和带教闲聊差不多30分钟，护士站的护士姐姐就来医生办公室说急诊有会诊，然后我和带教老师一起坐电梯下去了

来到急诊大厅的前台，就看到一个左手包扎的严严实实的，衣服和裤子都都是血的中年男人，手臂上隐约还有纹身，大概有40、50岁的样子坐在平板车上，没有家属陪同，这时候急诊值班医生看到我们就跑了过来，说：这个患者是外地的。

简要病史：1小时前骑摩托车载装修用玻璃摔倒划到了左手，鲜血直流，想到可能划到血管了，然后打120来我院急诊就诊

图来源于网络

急诊医生说然后我戴无菌手套进行探查，处理沙子和碎石后，看到血管断裂后，考虑可能骨折了，进行简单压迫止血包扎后让他去拍个CT片和抽血血常规，大生化等，然后就叫急会诊了，大概具体情况是这样子。

带教老师说：“CT片子拍了，应该可以在出纸质报告前看X片子吧？”

急诊医生说：“可以的，可以的。”

随后我们一起去急诊办公室的电脑看CT片的，CT片示：正侧位和侧位图都没有骨折线，那看来需要清创缝合了

后来与患者进行交流，患者同意手术后办手续收入我科，抽血结果出来了，只差传染病四项未出。

带教老师让我训练询问病史，让我自己去治疗室问病人，我就去治疗室询问发生的时间，受伤部位，性质，伴随症状，有无药物，食物过敏，有无手术史，有无家族性遗传史，有无三高或其他慢性病史等，当我问有没有冶游史传染病史时，病人就不耐烦了，激动的说：“怎么那么多事啊，问那么多问题，没有！都没有！”我听完后，耐着性说：“严谨认真询问病史，是为你我都好，做的体查与检查都是为了更加明确诊断，术前准备工作需要做到位，在术中可能会发生任何事情，所以需要严谨！”

待我说完，病人才平稳情绪，说了句没有。

大概该问的就这样了，随后我走出治疗室，心里想（虽然病人否认有冶游史，但还是要提个心眼才行，毕竟传染病四项未出结果）我就去和带教老师汇报了病史与经过，医嘱开完后，在看了检查结果和CT片

过了差不多十分钟，病人送上手术室，叮嘱手术室护士姐如果传染病四项出了就告诉我们一声，然后摆完体位，腰麻然后就是手术常规操作，洗手，穿手术、消毒、铺巾，进行手术探查，将断裂血管重建，彻底清创，不留死腔，将沙砾和异物完全清理干净，大概弄了40多分钟，准备缝皮的时候，带教老师让我来练手，因为我打结不是很熟练，所以私底下一直练习，当我认真缝完几个后，手术室的护士就踩着感应板进来了，大声说：“老吴（带教的尊称），梅毒1:2阳性！随后拿张纸才梅毒1:2贴在这间手术室门口。

听到这个信息，我和带教老师都很惊讶，可恶，所有手术用过的东西全得处理了，真烦，还好提前有考虑过这点，用的手术器械全是一次性，然后带教老师说：“我来缝完吧，被弄把可不好玩”。然后我看了没有破损的手套，才松了口气。

下台后我和带教老师到了科室值班室休息一会，带教老师还给我颗苹果说吃平安的，天气晚了，要不留下来休息，顺便吃个夜宵，我谢绝了带教老师的好意，然后我把白大褂放回原位，和带教老师告辞就回去了。

过几天后，我打电话问带教老师后来如何了？带教老师告诉我说第二天就和主任说了这件事，也上报了，也独自去询问病人如何得才梅毒的，好像是几年前静脉吸毒感染被抓，前3个月才出来，来我们这找地方打工。我说：“原来如此，看来严谨询问、完善病史很重要。”

到现在想起来，还是细思极恐，病人说的话要仔细鉴别，判断对错，不能被病人牵着走，说什么是什么。

感谢老师们看到这里，不足的地方多多指点与批评，谢谢