吉兰-巴雷综合征

1.吉兰-巴雷综合征（GBS）临床亚型包括以下哪一项？

A.急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）

B.急性运动轴索性神经病

C.急性运动感觉性轴索性神经病

D.以上都是

E.以上都不是

2.关于GBS描述错误的是？

A.一类免疫介导的急性多发性神经根神经病

B.临床特征为急性起病的对称性迟缓性瘫痪

C.病程多在8周左右达高峰（1-2W）

D.常有脑脊液蛋白-细胞分离现象

E.静脉注射免疫球蛋白治疗

3. 下列有关GBS脑脊液检查描述正确的是？

A.常见脑脊液蛋白细胞分离现象

B.所有GBS均应有脑脊液蛋白升高

C.周围神经病发现脑脊液蛋白升高即可给予免疫治疗

D.脑脊液细胞数升高可排除GBS

E.发病第1周内大多数GBS患者脑脊液蛋白增高

4. 关于GBS电生理检查的主要表现描述错误的是？

A.可有远端运动潜伏期延长

B.可有运动神经传导阻滞

C.可有异常波形离散

D.可有F波潜伏期延长

E.运动神经动作电位波幅不受影响

5.以下哪项不是AIDP的诊断标准？

A.病情多在4周内达高峰（1-2W内）

B.对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力

C.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象

D.神经电生理检查提示运动神经轴索受累

E.四肢腱反射减弱或消失

🌺吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）

系一类免疫介导的急性多发性神经根神经病。

临床特征：

多见于儿童，夏秋季好发，男略多于女；

急性进行性对称性迟缓性瘫痪（麻痹），多为上行性进展，常有颅神经受累，重者可出现呼吸肌麻痹；多伴有自主神经功能损害；

患者病前多有感染病史，病程多在2周左右达高峰；

常有脑脊液蛋白-细胞分离现象（病后2—3周）；

多为单时相自限性病程，该病进展迅速，而大多可完全恢复；

以运动神经受累为主的周围神经病；

静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）和血浆置换治疗有效。

🌺一、病因

GBS是一种自身免疫性疾病，与多种因素有关，感染性因素最为突出。

1.感染因素：GBS是一种典型的感染后疾病。大多数GBS患儿发病前2—3周（6周内）有上呼吸道或胃肠道感染等前驱感染史。

空肠弯曲菌是基兰—巴雷综合症最主要的先驱感染病原体。

其他相关的病原体包括巨细胞病毒（cytomegalovirus）、EB病毒（Epstein-Barr virus）、肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和寨卡病毒等。

2、疫苗接种

疫苗接种（麻疹疫苗、狂犬病疫苗）可能与GBS的发病相关，但目前仍存在争议。少量患者在疫苗接种后出现GBS。

在1976年甲型H1N1流感病毒疫苗接种期间，大约每10万接种疫苗的人群中就有1人出现GBS。

事实上，接种疫苗可能会降低个体在自然感染甲型流感后发生GBS的机会，因为甲型流感本身就是诱发GBS的可能因素。

COVID-19的流行及大规模疫苗的接种，有一些疫苗接种后GBS的个案报道，但并没有大型临床研究结果显示新型冠状病毒疫苗与GBS之间的必然联系。

3、免疫遗传因素

人群中经历相同的前驱感染，但仅有少数人发生GBS，考虑可能与遗传易感性有关。

🌺二、发病机制

（已证实空肠弯曲菌菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经中的神经节苷酯GM1、GD1a等分子结构相似，因而可引起交叉免疫反应，产生抗GM1、GD1a等抗神经节苷酯自身抗体，导致周围神经免疫损伤。）

GBS的确切发病机制仍不明确，但本病是由细胞免疫和体液免疫共同介导的自身免疫性疾病这一观点已得到公认。

分子模拟（molecular mimicry）是目前被认为可能导致GBS发病的最主要机制之一。

分子模拟物是前期感染的微生物（尤其是Cj—空肠弯曲菌）表达的脂寡聚糖（lipooligosaccharides），能够诱导机体对其产生抗体应答，抗脂寡聚糖抗体可以结合神经节苷脂上结构相同的聚糖，形成抗原抗体复合物。

AMAN中的抗神经节苷脂抗体主要与GM1和GD1a神经节苷脂结合。

在动物模型中，它们通过在神经轴突膜上结合补体，募集巨噬细胞和沉积膜攻击复合物来诱导轴突损伤，神经末梢和郎飞结的解剖和生理完整性受到破坏，导致神经传导阻滞和（或）严重、广泛的轴索损害。

在AIDP患者中也有多种抗糖脂组合或复合物抗体的报道，但这些抗体在AIDP发病机制中的作用仍有待确定。

在Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）模型中，神经节苷脂抗体主要与GQ1b神经节苷脂结合，GQ1b神经节苷脂是抗原靶点，且在支配眼外肌的运动神经中异常丰富。

文章来源：图片源自中华神经科杂志, 2023,56(08)：924-931.

（吉兰-巴雷综合征的发病机制示意图。空肠弯曲菌外膜脂寡糖可诱导产生与神经节苷脂发生交叉反应的抗体。AMAN的靶抗原均位于郎飞结或其附近。抗GM1和抗GD1a抗体与其结合，导致补体激活，随后膜攻击复合物形成和电压门控钠离子通道消失导致结旁髓鞘脱离和神经传导阻滞。巨噬细胞侵入轴突周围间隙，清除受损的轴突。AIDP的靶向抗原可能位于髓鞘上。该抗体可激活补体，导致施万细胞外表面膜攻击复合物形成，引发囊泡变性，巨噬细胞侵袭髓鞘。

AIDP：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病；AMAN：急性运动轴索神经病）

🌺三、病理特点

典型病理改变是神经根、周围神经干的急性、多灶性、节段性髓鞘脱失，崩解的髓鞘被巨噬细胞吞噬；神经节和神经内膜水肿及多灶性炎细胞浸润。

由于前期感染病原体的不同，以及患儿免疫状态的差异，导致不同的病理类型及临床表现，分为以下四种。

1、AIDP（急性炎症性脱髓鞘性多神经病，典型病例，最常见）的主要病理改变：

免疫损伤的主要部位是周围神经原纤维的髓鞘，轴索相对完整，运动和感觉纤维都受累。

周围神经神经纤维的节段性脱髓鞘，病情严重的病例可出现继发轴索变性。施旺细胞于病后1~2周开始增殖以修复受损的髓鞘。

2、AMAN（急性运动轴索神经病）的主要病理改变：

主要病理特征是轴突的瓦勒样变性。

仅有轻微的髓鞘脱失和炎症反应，此行与空肠弯曲菌感染关系密切。

脊神经前根和周围神经运动纤维的轴索变性及继发的髓鞘崩解，崩解的髓鞘形成圆形、卵圆形小体，病变区内少见淋巴细胞浸润。早期病变组织的电子显微镜观察可见巨噬细胞自郎飞结处移行至相对完整的髓鞘内破坏轴索。

3、AMSAN（急性运动感觉轴索性神经病）的病理改变：

轴突的瓦勒样变性明显，同时波及运动和感觉神经纤维。病情多较重，恢复慢，少见。

病理特点与AMAN相似，但脊神经前后根及周围神经纤维的轴索均可受累。

4、Miller-Fisher综合征：为一特殊类型，主要表现为眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征，无肢体瘫痪。

🌺四、临床表现

（脑干脑炎累及脑干，腱反射亢进、意识障碍、眼外肌麻痹）

多数患儿发病前2—3周有上呼吸道感染史，起病较急，也可呈亚急性起病。

85%的患儿1—2周内达病情高峰，2—3周后开始恢复。

少数患儿1—3天即可发展至疾病高峰，也有的患儿2周后仍有进展，但麻痹进展一般不超过4周。

本病呈自限性，多数病人2—3周开始恢复，3—6个月完全恢复正常。

临床表现：

1、运动障碍

进行性肌无力是该病的突出表现，一般先从下肢开始，逐渐向上发展，累及上肢及颅神经。

两侧基本对称，一般肢体麻痹，远端重于近端。

瘫痪成迟缓性，腱反射消失或减弱受累部位肌肉萎缩。

肌力恢复的顺序是自上而下，与进展顺序相反，最后下肢恢复。

约半数以上的患儿出现轻重不同的呼吸肌麻痹，表现为呼吸浅表，咳嗽无力，声音微弱，部分需要辅助呼吸。

2、颅神经麻痹

约半数患儿累及后组颅神经（IX舌咽、X迷走、XII舌下）表现为语音低微、吞咽困难、进食呛咳，易发生误吸。

约20%的患儿合并周围性面瘫。

少数患儿可出现视盘水肿而无明显视力障碍。

眼外机受累机会较少，但是少数患儿在病程早期即可出现动眼神经的严重受累，如Miller-Fisher综合症。

3、感觉障碍

主要见于AIDP和AMSAN的患者，感觉障碍不如运动障碍明显，且主观感觉障碍明显多于客观检查发现。

发病初期可有痛、麻、痒或其他不适的感觉，持续时间短，常为一过性，少数可有手套、袜子型的感觉障碍。

不少患儿因惧怕神经根牵涉性疼痛而致颈抵抗和拉塞格Lasegue征阳性。

4、自主神经功能障碍

出汗过多、肢体发凉、皮肤潮红、心率增快、血压不稳等自主神经症状。

可有一过性尿潴留或尿失禁。

自主神经症状多出现在疾病早期，存在时间短。

也有发生心律不齐，甚至心搏骤停病例报道，心血管功能的监护十分重要。

GBS的常见亚型、临床特点、神经传导改变、脑脊液特点及相关抗体

1、典型临床表现：

当出现双下肢或双上肢快速进展性无力，而无明显中枢神经系统受累的表现或其他明显原因时，需考虑GBS。

弛缓性肢体无力是AIDP的核心症状。

肢体瘫痪远近端均可出现，但多数患者下肢起病早于上肢（Landry上升性瘫痪），数日后逐渐加重，少数患者起病初呈非对称性；

肌张力正常或减低，腱反射减弱或消失是AIDP的特征之一。而且经常在肌力仍保持较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，无病理反射。

部分患者有不同程度的脑神经功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，且可能作为首发症状就诊；

少数有张口困难，伸舌不充分以及眼外肌麻痹。

严重者因颈肌和呼吸肌无力导致呼吸困难。

部分患者有四肢远端感觉障碍，疼痛也很常见，可为肌肉、神经根性或神经性痛。

部分患者有自主神经功能损害，表现为出汗、皮肤潮红、手足肿胀、营养障碍、心动过速等症状。

大约15%的患者可出现尿潴留，但很少需要导尿超过数天。

本病常见的并发症是肺部感染、肺不张。

2.非典型临床表现：

GBS也可以非典型方式出现。

无力和感觉体多累及双侧，但也可以为非对称性，或者以近端或远端为主，并且可从腿、手臂或同时从所有四肢开始。

此外，严重和弥漫性疼痛或孤立性脑神经功能障碍可先于无力发作。

尤其是年幼（<6岁）的儿童可能表现出非特异性或非典型临床特征，如定位模糊的疼痛、头痛、易怒、步态不稳等。

如果未能将这些体征识别为GBS的早期表现，可能会延误诊断。

在少数非典型GBS的患者中，尤其是仅具有运动体征（纯运动变异）和在电生理检查中为急性运动轴索性神经病亚型的患者，在整个病程中可能会出现正常的反射或反射活跃。

3.重症型临床表现：

部分GBS患者会出现严重的临床表现，甚至需要入住重症监护室。

比如出现快速进展的肢体无力；严重的吞咽障碍或咳嗽反射减弱；呼吸窘迫加重，大约30%的GBS患者最终需要机械通气；严重的自主神经功能异常（如心律失常或血压明显变化），高达20%的GBS患者会出现致死性的自主神经异常。

🌺五、辅助检查

（一）脑脊液检查

蛋白-细胞分离现象，脑脊液蛋白增高而白细胞数正常或接近正常，此现象为本病的特征之一。

病初脑脊液蛋白可以正常，通常病后第2周开始升高，第3周达高峰，之后又逐渐下降。糖含量正常，细菌培养阴性。

脑脊液检测可协助诊断和排除其他原因引起的肌肉无力，且应在1周后进行。

30%~50%的GBS患者在起病后第1周蛋白含量正常，10%~30%的患者在第2周时蛋白含量仍正常。因此，脑脊液蛋白含量正常不能排除GBS。

脑脊液细胞数显著升高（>50/μl）常提示其他病因，如软脊膜恶性肿瘤、脊髓或神经根的感染性或炎性疾病。

虽然脑脊液细胞数轻度升高（10~50/μl）尚符合GBS的表现，但临床医生仍需考虑其他诊断的可能，如感染所致的多发性神经根炎。

不足10%的GBS患者脑脊液蛋白在整个疾病过程中保持正常。

其中在MFS和其他局灶型或轴索型GBS患者中，蛋白正常或仅轻微升高的比例较高。

（二）电生理检查

电生理改变与GBS的型别有关。

AIDP：运动和感觉传导速度减慢，远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。

AMAN：以轴索病变为主，表现为运动神经反应电位波幅显著降低。

AMASN：同时有运动和感觉，神经电位波幅减低，传导速度基本正常。

电生理改变的程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。

（三）实验室检查

实验室检查应该根据鉴别诊断需要而定，但对于所有疑诊GBS的患者均应完善血常规、血糖、电解质、肾功能和肝功能检查。

这些检查的结果可有助于排除急性弛缓性瘫痪的其他病因，如感染、代谢或电解质异常。

前驱感染的检测并不能诊断GBS，但可以提供感染性疾病的重要流行病学信息，如寨卡病毒和Cj的暴发。

检测血清神经节苷脂抗体的诊断价值有限，阳性检测结果有助于诊断，尤其是诊断存疑时，但阴性结果不能排除GBS。

有研究结果表明，抗体亚型与GBS谱系疾病类型有一定的关系，对应关系如下：

AIDP型患者的抗体不具有特异性；

AMAN型通常对应GM1a、GM1b、GD1a抗体；

AMSAN型可在体内检测到GM1、GD1a抗体；

MFS对应GQ1b、GT1a抗体；

BBE对应GQ1b抗体；

咽-颈-臂型的特异性抗体为GT1a、GQ1b、GD1a，检测到抗体的频率为GT1a>GQ1b>GD1a；

而急性感觉神经病和急性泛自主神经病无对应抗体。

神经节苷脂抗体可随疾病进程在体内存在数日，但这些特异性抗体并不影响疾病的治疗方案。

（四）影像学检查

影像学不是GBS的常规检查方法，主要用于鉴别诊断，如脑干感染、脑卒中、脊髓或前角炎症、神经根压迫或软脊膜恶性肿瘤。增强MRI提示神经根强化是GBS敏感但非特异性的表现，可支持GBS的诊断，尤其是对于难以评估临床和神经电生理的患儿。值得注意的是，神经根强化也可见于少数急性弛缓性脊髓炎患者。周围神经超声检查可能是一种潜在的新型诊断工具，在疾病早期可显示颈部神经根增粗。该技术可能有助于GBS的早期诊断，但仍需进一步研究证实。

（五）神经活体组织检查（活检）

腓肠神经活检可见有髓纤维脱髓鞘现象，少数患者可见吞噬细胞浸润，小血管周围偶有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。部分可见轴索变性和神经纤维丢失。

神经活检并非诊断GBS所必需，主要用于不典型患者的鉴别诊断。

🌺六、诊断

根据急性或亚急性起病，不发热，进行性对称性迟缓性麻痹，脑脊液呈蛋白细胞分离现象，诊断一般不困难。

在缺乏足够敏感和特异的生物学标志物的情况下，GBS的诊断主要依靠临床病史和体格检查以及辅助检查的支持，如脑脊液检验和电生理检查。

🍀AIDP的诊断标准：

（1）急性或亚急性起病，进行性加重，常有前驱感染史，病情多在4周内（2周左右）达高峰。

（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。

（3）可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。

（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。

（5）电生理检查：运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢，F波异常，传导阻滞，异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。

（6）病程有自限性。

🍀AMAN、AMSAN的诊断标准：

临床均参考AIDP的诊断标准，临床表现和AIDP类似，通过肌电图检查区分。

AMAN的突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累。

AMSAN的特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害。

🍀MFS的诊断标准：

（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。

（2）眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减弱为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。

（3）脑脊液可出现蛋白-细胞分离。

（4）病程有自限性。

🍀APN的诊断标准：

（1）急性发病，快速进展，病情多在2周左右达高峰。

（2）广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，可伴有轻微肢体无力和感觉异常。

（3）可以出现脑脊液蛋白-细胞分离现象。

（4）病程呈自限性。

（5）需排除其他病因。

🍀急性感觉神经病的诊断标准：参考APN的诊断标准，临床表现主要为对称性肢体感觉障碍，电生理特点为感觉神经脱髓鞘损害。

🌺（七）鉴别诊断

具有 GBS 典型特征的患者，诊断较为容易；但对于非典型表现的患者来说，有时难以诊断。

需要鉴别的疾病包括：

1、脊髓灰质炎：先有发热，体温开始下降时出现瘫痪，体温正常后不再进展。瘫痪为不对称性分布，以单侧下肢瘫多见。

无感觉障碍。

疾病早期脑脊液细胞数增加粪便分离或血清血检查可证实诊断。

2、急性脊髓炎：各位脊髓炎可出现四肢瘫痪，脊髓休克期表现为肌张力低下腱反射消失，需注意鉴别。

但急性脊髓炎常有明显的感觉障碍平面和自主神经功能障碍引起的二便排泄障碍。

3、脊髓肿瘤：多进展缓慢，有跟性痛。常呈不对称形上运动神经元性瘫痪，可有感觉障碍和排便功能障碍，MRI检查明确诊断。

4、急性脑干脑炎

5、Wernike脑病

6、其他周围神经病，如急性起病的慢性炎性脱髓性多发性经根神经病、卟啉病周围神经病、维生素缺乏症（如维生素B1、维生素B12或维生素E缺乏）、中毒性周围神经病等。

7、神经肌肉接头疾病：如重症肌无力（眼肌型，单纯眼外肌受累，多数一侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，疲劳试验阳性。部分同时有其他眼外肌，如眼球外展、内收或上下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔对光反射正常）

Lambert-Eaton肌无力综合征、肉毒中毒等。

8、肌肉疾病：如低钾性周期性麻痹、肌炎、急性横纹肌溶解症等。

9、其他：周期性麻痹、癔症性瘫痪等。

🌺（八）治疗

一般治疗及护理：严密观察呼吸情况，24小时内即可出现呼吸肌麻痹。

呼吸机麻痹的处理：

血浆置换：疗效确切减轻病情，减少并发症，但价格昂贵，可能出现严重不良反应。

静脉注射免疫球蛋白：首选方案：0.4g/kgx4d（最大剂量无上限）

B族维生素治疗：包括维生素B1、维生素B12、维生素B6等。

肾上腺糖皮质激素：单独应用或联合IVIG治疗GBS无明确疗效，不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。

抗感染：并发肺炎应及时给予抗生素。

🌺（九）预后

该病对患儿生命威胁最大的症状是呼吸肌麻痹，其次是后组颅神经功能障碍，如能顺利度过急性期，大多恢复良好。

大部分GBS患者病情在2周内达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。

多数GBS患者，即便是严重四肢瘫痪和需要长时间机械通气的患者，多在起病后1年内可完全恢复。

约80%的GBS患者在起病后6个月内恢复独立行走的能力。

虽然GBS患者总体预后较好，但仍有3%~10%的患者死亡，主要死于心搏骤停、自主神经功能障碍、呼吸衰竭、感染、肺栓塞等心血管和呼吸系统并发症，可见于急性期或恢复期。

该疾病的长期后遗症较常见，包括神经病理性疼痛、无力和疲劳，这些后遗症仍有可能在起病5年后好转。